Zrozumienie czynników ryzyka postępującej przewlekłej choroby nerek w Malawi

Tło:

Częstość występowania PChN rośnie najszybciej w Afryce Subsaharyjskiej (obecne szacunki wynoszą 13–15%), gdzie systemy opieki zdrowotnej są najmniej wyposażone, aby sobie z tym poradzić (1-7). Malawi ma tylko jednego nefrologa na ponad 19 milionów mieszkańców, a terapia zastępcza nerki (KRT), która pochłania nieproporcjonalnie duże wydatki na opiekę zdrowotną, pozostaje niezwykle ograniczona (8,9).

Historycznie rzecz biorąc, dane na temat PChN w krajach LMIC były niewystarczające ze względu na trudności w dostępie do diagnostyki i niepewność co do najodpowiedniejszych, specyficznych dla kontekstu metod oceny czynności nerek (10).

Niedawne badania przeprowadzone przez grupę African Research on Kidney Disease (ARK) z wykorzystaniem zmierzonego GFR wykazały, że wcześniejsze szacunki oparte na kreatyninie znacznie zaniżały obciążenie przewlekłą chorobą nerek w wielu krajach afrykańskich; w Malawi częstość występowania eGFR <90ml/min/1,73m2 może wynosić 51%, a eGFR <60ml/min/1,73m2 aż 11,9% (6).

CKD ma wiele przyczyn i wpływa na strategie zdrowia publicznego wymagane do jej zwalczania; jednakże dane na temat jego przyczyn w Malawi i innych krajach Afryki o niskich dochodach pozostają ograniczone.

Dane przekrojowe sugerują, że ryzyko jest większe u osób starszych z innymi chorobami długoterminowymi (np. nadciśnienie, HIV), jednak inne przyczyny nie są znane (11-14). W Malawi nie przeprowadzono badań podłużnych mających na celu zbadanie wpływu tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka na rozwój i progresję PChN.

Dowody na występowanie białkomoczu w Malawi są również skąpe i stanowią dobrze uznany czynnik prognostyczny postępującej choroby nerek, zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (15-17) oraz cel terapeutyczny leków łagodzących progresję (18-22).

Wczesne wykrywanie i zapobieganie PChN i jej czynnikom ryzyka, w połączeniu z innymi chorobami długoterminowymi, ma kluczowe znaczenie dla opłacalnej poprawy wyników zdrowotnych w ramach dostępnych zasobów, jak uznano w Krajowym planie działania rządu Malawi dotyczącym chorób niezakaźnych (23-25). Aby to osiągnąć, pilnie potrzebne są dalsze badania nad czynnikami ryzyka rozwoju i progresji PChN w tym środowisku oraz nad strategiami wczesnego wykrywania i zapobiegania, które można skutecznie zintegrować z planami zdrowia publicznego dla innych opieki długoterminowej, bez polegania na danych specjalistów z zakresu nefrologii .

Cele i zadania:

Ogólny pakiet prac ma trzy główne cele:

Cel 1: Określenie (a) śmiertelności związanej z przewlekłą chorobą nerek oraz (b) czynników ryzyka powodujących jej rozwój i progresję u dorosłych Malawijczyków

Cel 2: Zbadanie wpływu różnych modeli integracji strategii badań przesiewowych i profilaktyki PChN i jej czynników ryzyka z usługami zdrowotnymi dla innych opieki długoterminowej w krajach LMIC.

Cel 3: Z udziałem różnych grup interesariuszy jakościowo ocenić wykonalność i akceptowalność różnych potencjalnych modeli włączenia badań przesiewowych i strategii zapobiegania PChN do usług zdrowotnych dla grup pacjentów wysokiego ryzyka w Malawi

Opisana tutaj praca dotyczy badań obserwacyjnych, których celem jest osiągnięcie Celu 1. Cele szczegółowe w ramach Celu 1 są następujące:

Cel 1, Cel 1:

U dorosłych Malawi w wieku ≥18 lat, mieszkających w kohortach populacji wiejskiej i miejskiej MEIRU, należy zbadać związek między wyjściową czynnością nerek a wynikami śmiertelności (ogólnej i zależnej od przyczyny)

Cel 1, Cel 2:

U dorosłych w wieku ≥18 lat zamieszkujących obszary wiejskie i miejskie MEIRU należy określić czynniki ryzyka związane z rozwojem zaburzeń czynności nerek

Cel 1, Cel 3:

U dorosłych w wieku ≥18 lat żyjących w kohortach populacji wiejskiej i miejskiej MEIRU należy określić czynniki ryzyka związane z postępem zaburzeń czynności nerek

Planowane metody dla Celu 1:

Proponowane prace w ramach Celu 1 są zagnieżdżone w otwartych kohortach populacyjnych MEIRU wiejskich (Karonga HDSS) i miejskich (obszar 25, Lilongwe). Te reprezentatywne w skali kraju populacje kohortowe (n>50 000 dorosłych w wieku ≥15 lat) znajdują się na obszarze 135 km2 wiejskich społeczności zajmujących się rolnictwem i rybołówstwem na własne potrzeby w północnym Malawi oraz w miasteczku w stolicy. Nadzór populacji obejmuje już coroczne spisy powszechne; rejestracja urodzeń, zgonów i migracji, dane socjodemograficzne i testy na obecność wirusa HIV. Trwa to w kohorcie wiejskiej od 2002 r., a w kohorcie miejskiej rozpoczęło się w 2022 r.26 W przypadku wszystkich zgonów stosuje się standaryzowane narzędzie WHO do sekcji zwłok ustnych (VA) w celu ustalenia przyczyny śmierci.

W obu placówkach w latach 2013–2016 przeprowadzono kompleksowe badanie chorób niezakaźnych. Trwające obecnie badanie Healthy Lives Malawi (HLM) ma na celu ponowne zbadanie warunków długoterminowych (LTC) w tych populacjach. Dostępne dane z tych dwóch badań obejmują gospodarstwo domowe (SES, geolokatory), wywiad (dane demograficzne, czynniki stylu życia, historię kliniczną (wcześniejsza diagnoza, badania przesiewowe i leki na choroby przewlekłe), badania i pomiary (antropometria, ciśnienie krwi, siła uścisku dłoni, parametry tętnic obwodowych pomiarów) i pobieranie próbek biologicznych (próbki surowicy, osocza i krwi pełnej przechowywane w temperaturze -80 stopni Celsjusza oraz innego materiału biologicznego).

Cel 1, cel 1

• Zbadanie związku między wyjściową czynnością nerek a wynikami śmiertelności (bez względu na przyczynę i z jakiejkolwiek przyczyny) u dorosłych Malawijczyków Projekt badania
• Analiza przeżycia z wykorzystaniem danych wtórnych. Populacja badana
• Dorośli w wieku ≥18 lat mieszkający na obszarach objętych nadzorem demograficznym (Karonga HDSS +/- obszar 25, Lilongwe w zależności od dostępności danych podłużnych dla obszaru miejskiego), którzy wzięli udział w badaniu NCD w latach 2013–2016 Podejście i metody
• eGFRcreat i eGFRcystC zostaną obliczone dla dorosłych mieszkających na terenach wiejskich (+/- miejskich), u których badano stężenie kreatyniny w surowicy (oszacowana n≥5000) +/- cystatyna C (oszacowana n≥2500) na historycznych próbkach surowicy pobranych podczas ich udziału w badaniu NCD 2013–2016 i dla których dostępne są dane z podłużnego nadzoru demograficznego
• W przypadku tych osób dostępne będą istniejące dane socjodemograficzne i dane dotyczące chorób współistniejących
• Istniejące dane dotyczące śmiertelności (przyczyna śmierci przypisana przez lekarza na podstawie ustnych raportów z sekcji zwłok) zostaną przeanalizowane w przypadku dorosłych w różnych wyjściowych kategoriach eGFR
• Uczestnicy zostaną uwzględnieni do ostatniego punktu obserwacji

Cel 1, cel 2 - Zbadanie czynników ryzyka rozwoju zaburzeń czynności nerek u dorosłych Malawijczyków

Projekt badania

• Retrospektywne badanie kohortowe Populacja badana

• Dorośli w wieku ≥18 lat mieszkający na obszarach objętych nadzorem demograficznym (Karonga HDSS +/- obszar 25, Lilongwe), u których eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 podczas ich udziału w badaniu NCD w latach 2013–2016, a także wzięły udział w kolejnym badaniu opieki długoterminowej na lata 2022–25. Podejście i metody

  • Próbka n=~4000 dorosłych z eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 w punkcie wyjściowym (2013–2016) zostaną losowo wybrane w obrębie warstw wiekowych i płciowych (te wyniki kreatyniny są już dostępne, na podstawie których można obliczyć eGFR)
  • Uczestnicy będą już uczestniczyć w ankiecie dotyczącej opieki długoterminowej na lata 2022–2025; w ramach tego badania pobierane są próbki surowicy i osocza do przechowywania, a uczestnicy wyrażają zgodę na badanie tych próbek w przyszłych badaniach
  • Kreatynina zostanie zbadana na próbkach surowicy LTC z lat 2022–2025, tak aby każdy uczestnik miał sparowane wyniki pomiaru stężenia kreatyniny na poziomie indywidualnym z obu ankiet
• Obszerne dane socjodemograficzne i dane dotyczące chorób współistniejących z obu badań już istnieją w przypadku wszystkich uczestników. Zostaną one wykorzystane do analizy powiązań między interesującymi czynnikami ryzyka a rozwojem miar wyników choroby nerek

Cel 1, Cel 3

• Zbadanie czynników ryzyka progresji zaburzeń czynności nerek u dorosłych Malawi. Projekt badania
• Prospektywne badanie kohortowe

Badana populacja

- Dorośli w wieku ≥18 lat mieszkający na obszarach objętych nadzorem demograficznym (Karonga HDSS +/- obszar 25, Lilongwe), z przetrwałą eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 podczas ich udziału w badaniach NCD 2013-16 i LTC 2022-25

Podejście i metody

Próbka stratyfikowana pod względem wieku, płci i miejsca, składająca się z n=1000–1100 dorosłych z eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 zostaną wybrane wartości wyjściowe (2013–2016) (dla tych osób dostępne będą również wyniki badania stężenia kreatyniny w surowicy)

Uczestnicy wezmą już udział w ankiecie dotyczącej opieki długoterminowej na lata 2022–2025; w ramach tego badania pobierane są próbki surowicy i osocza do przechowywania, a uczestnicy wyrażają zgodę na ich testowanie w powiązanych i przyszłych badaniach.

Cystatyna C i kreatynina zostaną zbadane w próbkach surowicy LTC z lat 2022–2025, tak aby każdy uczestnik miał sparowane wyniki czynności nerek na poziomie indywidualnym z dwóch poprzednich badań.

Po ≥ 90 dniach od pobrania próbki LTC pracownik medyczny w terenie odwiedzi gospodarstwo domowe każdego kwalifikującego się uczestnika, aby zaprosić do udziału i wyrazić zgodę (lub zgodę) na udział w gromadzeniu danych na temat choroby nerek i jej czynników ryzyka, przy użyciu standardowych procedur rejestrowania, gromadzenia pomiary i kodowanie.

Gromadzone dane na temat choroby nerek i jej czynników ryzyka będą obejmować:

1. Wywiad medyczny zawierający pytania dotyczące potencjalnych czynników ryzyka choroby nerek, które nie zostały ujęte w badaniu LTC (konkretna historia choroby, określone leki, historia rodziny)
2. Dane dotyczące jakości życia związanej ze zdrowiem
3. Osobom o nieznanym statusie HIV zostanie zaoferowany szybki test na obecność wirusa HIV i poradnictwo
4. Wenepunktura do badań krwi – kreatyniny i cystatyny C (pobrane ≥90 dni od pobrania próbki LTC, potwierdzająca przewlekłość) i do przechowywania
5. Pobieranie moczu ze środkowego strumienia (MSU) wczesnym rankiem – w celu przyłóżkowej analizy moczu metodą paskową oraz badań laboratoryjnych, w tym mikroskopii, barwienia metodą Grama, filtracji i wirowania (w przypadku Schistosoma ova) oraz pomiaru stosunku albuminy do kreatyniny w moczu (uACR).

Dane z wywiadu lekarskiego i kwestionariusza jakości życia związanej ze stanem zdrowia zostaną zebrane podczas pierwszej wizyty w gospodarstwie domowym, po uzyskaniu informacji od pacjenta i uzyskaniu zgody; próbki krwi i moczu zostaną następnie pobrane podczas drugiej, porannej wizyty domowej. Przed zaplanowaniem drugiej wizyty domowej zostaną zadane pytania przesiewowe dotyczące miesiączki (w przypadku kobiet) i objawów infekcji dróg moczowych. Uczestnicy z objawami zakażenia moczu zostaną skierowani na ocenę kliniczną. Uczestnicy, u których pojawią się nowe objawy dotyczące moczu lub ze szczególnymi nieprawidłowościami w badaniu poziomu moczu (leukocyty, azotyny i/lub krew) w miejscu pobrania moczu podczas drugiej wizyty w gospodarstwie domowym, zostaną poddani trzeciej wizycie domowej w celu pobrania drugiej, potwierdzającej próbki moczu.

Schistosoma IgG ELISA i CRP, nowe interesujące czynniki ryzyka, zostaną przetestowane na przechowywanych próbkach surowicy uczestników (z lat 2013–2016).

Dane dotyczące tych nowych czynników ryzyka będą analizowane pod kątem związku z wynikami postępu choroby nerek.