Risicofactoren voor progressieve chronische nierziekte in Malawi begrijpen

Achtergrond:

De prevalentie van chronische nierziekte stijgt het snelst in Afrika bezuiden de Sahara (huidige schattingen 13-15%), waar de gezondheidszorgsystemen het minst zijn toegerust om de ziekte aan te pakken (1-7). Malawi heeft slechts één nefroloog op een bevolking van ruim 19 miljoen mensen en nierfunctievervangende therapie (KRT), die onevenredige uitgaven aan gezondheidszorg vergt, blijft uiterst beperkt (8,9).

Historisch gezien zijn er onvoldoende gegevens over CKD in LMICs als gevolg van moeilijkheden bij de toegang tot diagnostiek en onzekerheid over de meest geschikte contextspecifieke methoden voor het schatten van de nierfunctie (10).

Recent onderzoek door de African Research on Kidney Disease (ARK)-groep met behulp van gemeten GFR heeft aangetoond dat eerdere op creatinine gebaseerde schattingen de last van chronische nierziekten in veel Afrikaanse landen aanzienlijk onderschatten; in Malawi prevalentie van eGFR <90 ml/min/1,73m2 kan 51% zijn en de eGFR <60 ml/min/1,73m2 zelfs 11,9% (6).

CKD heeft vele oorzaken, die van invloed zijn op de volksgezondheidsstrategieën die nodig zijn om deze aan te pakken; gegevens over de onderliggende oorzaken ervan in Malawi en andere Afrikaanse landen met een laag inkomen blijven echter beperkt.

Cross-sectionele gegevens suggereren dat het risico groter is bij ouderen met andere LTC’s (bijv. hypertensie, HIV), maar andere oorzaken worden niet vermeld (11-14). Er is in Malawi geen longitudinaal onderzoek uitgevoerd om de impact van traditionele en niet-traditionele risicofactoren op de ontwikkeling en progressie van chronische nierziekte te onderzoeken.

Bewijsmateriaal over proteïnurie in Malawi is ook schaars, een algemeen erkende voorspeller van progressieve nierziekte, cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (15-17) en een therapeutisch doelwit van geneesmiddelen die de progressie verzachten (18-22).

Vroegtijdige detectie en preventie van CKD en de risicofactoren ervan, geïntegreerd met andere LTC's, zijn van cruciaal belang om de gezondheidsresultaten op kosteneffectieve wijze te verbeteren binnen de beschikbare middelen, zoals erkend door het Nationale Actieplan voor NCD's van de Malawi-regering (23-25). Om dit te begeleiden is er dringend meer onderzoek nodig naar de risicofactoren voor de ontwikkeling en progressie van chronische nierziekte in deze setting, en naar strategieën voor vroege detectie en preventie, die effectief kunnen worden geïntegreerd met volksgezondheidsplannen voor andere langdurige zorgcentra, zonder afhankelijk te zijn van specialistische nefrologische input. .

Doelstellingen en doelstellingen:

Het algemene werkpakket heeft drie hoofddoelen:

Doel 1: Bepalen (a) de mortaliteit geassocieerd met chronische nierziekte, en (b) de risicofactoren die de ontwikkeling en progressie ervan bij volwassenen in Malawi aansturen

Doel 2: Onderzoeken van de impact van verschillende modellen voor het integreren van screening- en preventiestrategieën voor chronische nierziekte en de risicofactoren ervan in gezondheidszorgdiensten voor andere langdurige zorg in LMICs.

Doel 3: Kwalitatief evalueren met verschillende groepen belanghebbenden de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van verschillende potentiële modellen voor het integreren van screening- en preventiestrategieën voor chronische nierziekte in de gezondheidszorg voor risicovolle patiëntengroepen in Malawi

Het hier beschreven werk heeft betrekking op observationeel onderzoek dat gericht is op doelstelling 1. De specifieke doelstellingen binnen Doelstelling 1 zijn als volgt:

Doel 1, Doelstelling 1:

Onderzoek bij Malawische volwassenen van ≥18 jaar die leven in MEIRU's rurale +/- stedelijke bevolkingscohorten het verband tussen de nierfunctie bij aanvang en de sterfteresultaten (alle oorzaken en oorzaak-specifiek)

Doel 1, Doelstelling 2:

Bepaal bij volwassenen van ≥ 18 jaar die in de plattelands- en stedelijke bevolkingsgroepen van MEIRU wonen de risicofactoren die verband houden met de ontwikkeling van een verminderde nierfunctie

Doel 1, Doelstelling 3:

Bepaal bij volwassenen van ≥18 jaar die in de landelijke en stedelijke bevolkingsgroepen van MEIRU wonen de risicofactoren die verband houden met de progressie van een verminderde nierfunctie

Geplande methoden voor Doel 1:

Het voorgestelde werk voor Doel 1 is genest binnen MEIRU landelijke (Karonga HDSS) en stedelijke (Area 25, Lilongwe) open, op de bevolking gebaseerde cohorten. Deze nationaal representatieve cohortpopulaties (n>50.000 volwassenen ≥15 jaar) bevinden zich in 135 km2 plattelandsgemeenschappen voor zelfvoorzienende landbouw en visserij in het noorden van Malawi en een township in de hoofdstad. Bevolkingstoezicht omvat al jaarlijkse tellingen; geboorten, sterfgevallen en migratieregistratie, sociodemografische gegevens en HIV-tests. Dit is al sinds 2002 aan de gang in het rurale cohort en begon in 2022 in het stedelijke cohort.26 Voor alle sterfgevallen wordt een gestandaardiseerd WHO-instrument voor verbale autopsie (VA) gebruikt om de doodsoorzaak vast te stellen.

In beide settings werd tussen 2013 en 2016 een uitgebreid NCD-onderzoek uitgevoerd. De momenteel lopende Healthy Lives Malawi (HLM)-enquête brengt de langetermijnomstandigheden (LTC's) in deze populaties opnieuw in kaart. De beschikbare gegevens uit deze twee onderzoeken omvatten huishoudens (SES, geolocators), interviews (demografische gegevens, levensstijlfactoren, klinische geschiedenis (eerdere diagnose, screening en medicijnen voor chronische aandoeningen), onderzoek en metingen (antropometrie, bloeddruk, handgreepsterkte, perifere arteriële maatregelen) en biologische monsterverzameling (serum-, plasma- en volbloedmonsters bewaard bij -80 graden Celsius en ander biologisch materiaal).

Doel 1, doelstelling 1

• Onderzoek het verband tussen de nierfunctie bij aanvang en de sterftecijfers (alle oorzaken en specifieke oorzaken) bij volwassenen in Malawi Onderzoeksopzet
• Overlevingsanalyse met behulp van secundaire gegevens Studiepopulatie
• Volwassenen ≥18 jaar oud die in de demografische surveillancegebieden wonen (Karonga HDSS +/- gebied 25, Lilongwe, afhankelijk van de beschikbaarheid van longitudinale gegevens voor de stedelijke locatie), die hebben deelgenomen aan de NCD-enquête van 2013-2016. Benadering en methoden
• eGFRcreat en eGFRcystC zullen worden berekend voor volwassenen die in het landelijke (+/- stedelijke) gebied wonen en waarbij serumcreatinine (geschat n≥5000) +/- cystatine C (geschat n≥2500) is getest op historische serummonsters die tijdens hun deelname zijn verzameld in de NCD-enquête van 2013-2016, en voor wie longitudinale demografische surveillancegegevens beschikbaar zijn
• Voor deze personen zullen bestaande sociodemografische en comorbiditeitsgegevens beschikbaar zijn
• Bestaande sterftegegevens (door de arts toegewezen doodsoorzaak op basis van verbale autopsierapporten) zullen worden geanalyseerd voor volwassenen in verschillende baseline eGFR-categorieën
• Deelnemers worden opgenomen tot het laatste follow-uppunt

Doel 1, doelstelling 2 - Onderzoek naar de risicofactoren voor de ontwikkeling van een verminderde nierfunctie bij volwassenen in Malawi

Studie ontwerp

• Retrospectief cohortonderzoek Studiepopulatie

• Volwassenen ≥18 jaar oud die binnen de demografische surveillancegebieden wonen (Karonga HDSS +/- gebied 25, Lilongwe), die eGFRcreat ≥60 ml/min/1,73m2 hadden gehad tijdens hun deelname aan de NCD-enquête van 2013-2016, en die ook hebben deelgenomen aan de daaropvolgende LTC-enquête van 2022-2025. Aanpak en methoden

  • Een steekproef van n=~4000 volwassenen met eGFRcreat ≥60 ml/min/1,73m2 bij baseline (2013-16) zullen willekeurig worden geselecteerd binnen leeftijds- en geslachtsstrata (deze creatinineresultaten zijn al beschikbaar op basis waarvan de eGFR kan worden berekend)
  • De deelnemers zullen al hebben deelgenomen aan de LTC-enquête 2022-25; Er worden serum- en plasmamonsters verzameld voor opslag in dit onderzoek en de deelnemers geven toestemming voor het testen van deze monsters in toekomstige onderzoeken
  • Creatinine zal worden getest op de LTC-serummonsters van 2022-25, zodat elke deelnemer op individueel niveau gepaarde creatinineresultaten van de twee onderzoeken krijgt
• Er bestaan ​​al uitgebreide sociodemografische en comorbiditeitsgegevens uit beide onderzoeken voor alle deelnemers. Deze zullen worden gebruikt om associaties tussen interessante risicofactoren en de ontwikkeling van uitkomstmaten voor nierziekten te analyseren

Doel 1, Doelstelling 3

• Onderzoek de risicofactoren voor de progressie van een verminderde nierfunctie bij volwassenen in Malawi. Studieopzet
• Prospectief cohortonderzoek

Studiepopulatie

- Volwassenen ≥18 jaar oud die binnen de demografische surveillancegebieden wonen (Karonga HDSS +/- area 25, Lilongwe), met aanhoudende eGFRcystC <90 ml/min/1,73m2 tijdens hun deelname aan zowel de NCD-enquêtes van 2013-2016 als de LTC-enquêtes 2022-25

Aanpak en methoden

Een op leeftijd, geslacht en locatie gestratificeerde steekproef van n=1000-1100 volwassenen met eGFRcystC <90 ml/min/1,73m2 bij baseline (2013-16) zullen worden geselecteerd (serumcreatinineresultaten zullen ook beschikbaar zijn voor deze personen)

De deelnemers hebben al deelgenomen aan de LTC-enquête 2022-2025; Er worden serum- en plasmamonsters verzameld voor opslag in dit onderzoek en de deelnemers geven toestemming voor het testen hiervan in gerelateerde en toekomstige onderzoeken.

Cystatine C en creatinine zullen worden getest op de LTC-serummonsters van 2022-2025, zodat elke deelnemer op individueel niveau gepaarde nierfunctieresultaten krijgt van de twee voorgaande onderzoeken.

≥90 dagen na de verzameling van het LTC-monster zal een medisch veldwerker het huishouden van elke in aanmerking komende deelnemer bezoeken om deelname en toestemming (of instemming) uit te nodigen voor deelname aan het verzamelen van gegevens over nierziekten en de risicofactoren ervan, met behulp van gestandaardiseerde procedures voor het registreren, verzamelen metingen en codering.

De verzamelde gegevens over nierziekten en de risicofactoren ervan omvatten:

1. Een medisch interview met vragen over potentiële risicofactoren voor nierziekten die nog niet zijn vastgelegd in de LTC-enquête (specifieke medische geschiedenis, specifieke medicijnen, familiegeschiedenis)
2. Gezondheidsgerelateerde gegevens over de kwaliteit van leven
3. Er zullen HIV-sneltesten en -advies worden aangeboden aan personen met een onbekende HIV-status
4. Venapunctie voor bloedonderzoek - creatinine en cystatine C (genomen ≥90 dagen na LTC-monster, ter bevestiging van de chroniciteit) en voor opslag
5. Verzameling van midstream-urine (MSU) in de vroege ochtend - voor urineonderzoek met peilstokjes en laboratoriumtests, inclusief microscopie, gramkleuring, filtratie en centrifugatie (voor Schistosoma-eicellen) en urine-albumine-creatinine-ratio (uACR).

De gegevens van het medische interview en de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteitsvragenlijst zullen worden verzameld bij het eerste huisbezoek na het patiëntinformatie- en toestemmingsproces; Bloed- en urinemonsters worden vervolgens verzameld tijdens een tweede huisbezoek in de vroege ochtend. Screeningsvragen over de menstruatie (voor vrouwen) en symptomen van een urineweginfectie worden voorafgaand aan de planning van het tweede huisbezoek gesteld. Deelnemers met symptomen van urine-infectie worden doorverwezen voor klinische beoordeling. Deelnemers met nieuwe urinesymptomen of met bijzondere urinepeilstokafwijkingen (leukocyten, nitrieten en/of bloed) op het punt van urineafname bij het tweede huisbezoek, krijgen een derde huisbezoek voor de afname van een tweede, bevestigend urinemonster.

Schistosoma IgG ELISA en CRP, nieuwe interessante risicofactoren, zullen worden getest op de opgeslagen serummonsters van de deelnemers (van 2013-16).

Gegevens over deze nieuwe interessante risicofactoren zullen worden geanalyseerd op associatie met de uitkomsten van de progressie van nierziekten.