Risikofaktoren für progressive chronische Nierenerkrankungen in Malawi verstehen

Hintergrund:

Die CNE-Prävalenz steigt am schnellsten in Afrika südlich der Sahara (aktuelle Schätzungen 13–15 %), wo die Gesundheitssysteme am wenigsten für die Bekämpfung gerüstet sind (1–7). In Malawi gibt es nur einen Nephrologen für eine Bevölkerung von über 19 Millionen Menschen, und die Nierenersatztherapie (KRT), die unverhältnismäßig hohe Gesundheitsausgaben erfordert, ist nach wie vor äußerst begrenzt (8,9).

In der Vergangenheit gab es unzureichende Daten zu CKD in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen aufgrund von Schwierigkeiten beim Zugang zu Diagnostika und Unsicherheit hinsichtlich der am besten geeigneten kontextspezifischen Methoden zur Schätzung der Nierenfunktion (10).

Jüngste Untersuchungen der African Research on Kidney Disease (ARK)-Gruppe unter Verwendung der gemessenen GFR haben gezeigt, dass frühere Schätzungen auf Kreatininbasis die CKD-Belastung in vielen afrikanischen Ländern deutlich unterschätzten; in Malawi Prävalenz von eGFR <90 ml/min/1,73 m2 kann 51 % betragen und die eGFR <60 ml/min/1,73 m2 sogar 11,9 % (6).

CKD hat viele Ursachen und wirkt sich auf die Strategien der öffentlichen Gesundheit aus, die zu ihrer Bekämpfung erforderlich sind. Allerdings sind die Daten zu den zugrunde liegenden Ursachen in Malawi und anderen Ländern Afrikas mit niedrigem Einkommen nach wie vor begrenzt.

Querschnittsdaten deuten darauf hin, dass das Risiko bei älteren Menschen mit anderen LTCs (z. B. Bluthochdruck, HIV), andere Ursachen sind jedoch nicht bekannt (11-14). In Malawi wurden keine Längsschnittstudien durchgeführt, um die Auswirkungen traditioneller und nichttraditioneller Risikofaktoren auf die Entwicklung und das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung zu untersuchen.

Es liegen in Malawi ebenfalls nur spärliche Belege für Proteinurie vor, ein anerkannter Prädiktor für eine fortschreitende Nierenerkrankung, kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (15-17) und ein therapeutisches Ziel für Medikamente, die die Progression mildern (18-22).

Die frühzeitige Erkennung und Prävention von CKD und ihren Risikofaktoren ist in Kombination mit anderen LTCs von entscheidender Bedeutung, um die Gesundheitsergebnisse im Rahmen der verfügbaren Ressourcen kosteneffektiv zu verbessern, wie im Nationalen Aktionsplan der malawischen Regierung für nichtübertragbare Krankheiten (23-25) anerkannt. Um dies voranzutreiben, ist dringend mehr Forschung zu den Risikofaktoren für die Entwicklung und das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung in diesem Umfeld sowie zu Strategien zur Früherkennung und Prävention erforderlich, die wirksam in die öffentlichen Gesundheitspläne für andere Langzeitpflegeeinrichtungen integriert werden können, ohne auf die Unterstützung spezialisierter Nephrologen angewiesen zu sein .

Ziele und Aufgaben:

Das Gesamtarbeitspaket hat drei Hauptziele:

Ziel 1: Bestimmen Sie (a) die mit CKD verbundene Mortalität und (b) die Risikofaktoren, die ihre Entwicklung und ihr Fortschreiten bei malawischen Erwachsenen bestimmen

Ziel 2: Untersuchung der Auswirkungen verschiedener Modelle zur Integration von Screening- und Präventionsstrategien für CKD und deren Risikofaktoren in Gesundheitsdienste für andere Langzeitpfleger in LMICs.

Ziel 3: Mit verschiedenen Interessengruppen qualitativ die Machbarkeit und Akzeptanz verschiedener potenzieller Modelle zur Integration von CKD-Screening- und Präventionsstrategien in Gesundheitsdienste für Hochrisiko-Patientengruppen in Malawi bewerten

Die hier beschriebene Arbeit bezieht sich auf Beobachtungsforschung, die auf Ziel 1 abzielt. Die spezifischen Ziele innerhalb von Ziel 1 sind wie folgt:

Ziel 1, Ziel 1:

Untersuchen Sie bei malawischen Erwachsenen im Alter von ≥ 18 Jahren, die in den ländlichen +/- städtischen Bevölkerungskohorten von MEIRU leben, den Zusammenhang zwischen der Nierenfunktion zu Studienbeginn und den Mortalitätsergebnissen (allgemein und ursachenspezifisch).

Ziel 1, Ziel 2:

Bestimmen Sie bei Erwachsenen im Alter von ≥ 18 Jahren, die in den ländlichen und städtischen Bevölkerungskohorten von MEIRU leben, die Risikofaktoren, die mit der Entwicklung einer eingeschränkten Nierenfunktion verbunden sind

Ziel 1, Ziel 3:

Bestimmen Sie bei Erwachsenen im Alter von ≥ 18 Jahren, die in den ländlichen und städtischen Bevölkerungskohorten von MEIRU leben, die Risikofaktoren, die mit dem Fortschreiten einer beeinträchtigten Nierenfunktion verbunden sind

Geplante Methoden für Ziel 1:

Die vorgeschlagene Arbeit für Ziel 1 ist in MEIRUs ländliche (Karonga HDSS) und städtische (Area 25, Lilongwe) offene, bevölkerungsbasierte Kohorten eingebettet. Diese landesweit repräsentativen Kohortenpopulationen (n > 50.000 Erwachsene ≥ 15 Jahre) befinden sich in 135 km2 ländlichen Subsistenzlandwirtschafts- und Fischereigemeinden im Norden Malawis und einem Township in der Hauptstadt. Die Bevölkerungsüberwachung umfasst bereits jährliche Volkszählungen; Geburten-, Sterbe- und Migrationsregistrierung, soziodemografische Daten und HIV-Tests. Dies geschieht in der ländlichen Kohorte seit 2002 und begann in der städtischen Kohorte im Jahr 2022.26 Für alle Todesfälle wird ein standardisiertes Tool der verbalen Autopsie (VA) der WHO verwendet, um die Todesursache zu bestimmen.

In beiden Settings wurde zwischen 2013 und 2016 eine umfassende NCD-Umfrage durchgeführt. Die derzeit laufende Umfrage „Healthy Lives Malawi“ (HLM) untersucht die Langzeiterkrankungen (LTCs) in diesen Bevölkerungsgruppen erneut. Zu den verfügbaren Daten aus diesen beiden Umfragen gehören Haushalt (SES, Geolocators), Interviews (demografische Daten, Lebensstilfaktoren, klinische Vorgeschichte (vorherige Diagnose, Screening und Medikamente für chronische Erkrankungen), Untersuchungen und Messungen (Anthropometrie, Blutdruck, Handgriffstärke, periphere Arterien). Messungen) und biologische Probenentnahme (bei -80 °C gelagerte Serum-, Plasma- und Vollblutproben sowie anderes biologisches Material).

Ziel 1, Ziel 1

• Untersuchen Sie den Zusammenhang zwischen der Nierenfunktion zu Studienbeginn und den Mortalitätsergebnissen (allgemein und ursachenspezifisch) bei malawischen Erwachsenen. Studiendesign
• Überlebensanalyse anhand von Sekundärdaten Studienpopulation
• Erwachsene im Alter von ≥ 18 Jahren, die in den demografischen Überwachungsgebieten (Karonga HDSS +/- Gebiet 25, Lilongwe, abhängig von der Verfügbarkeit von Längsschnittdaten für den städtischen Standort) leben und am Ansatz und den Methoden der NCD-Umfrage 2013–16 teilgenommen haben
• eGFRcreat und eGFRcystC werden für Erwachsene berechnet, die in ländlichen (+/- städtischen) Gebieten leben und bei denen Serumkreatinin (geschätzt n≥5000) +/- Cystatin C (geschätzt n≥2500) anhand historischer Serumproben getestet wurde, die während ihrer Teilnahme entnommen wurden in der NCD-Umfrage 2013-16 und für die longitudinale demografische Überwachungsdaten verfügbar sind
• Für diese Personen stehen vorhandene soziodemografische und Komorbiditätsdaten zur Verfügung
• Vorhandene Mortalitätsdaten (vom Arzt anhand mündlicher Autopsieberichte zugewiesene Todesursache) werden für Erwachsene in verschiedenen eGFR-Basiskategorien analysiert
• Die Teilnehmer werden bis zum letzten Punkt der Nachuntersuchung einbezogen

Ziel 1, Ziel 2 – Untersuchung der Risikofaktoren für die Entwicklung einer eingeschränkten Nierenfunktion bei malawischen Erwachsenen

Studiendesign

• Retrospektive Kohortenstudie Studienpopulation

• Erwachsene im Alter von ≥ 18 Jahren, die in den demografischen Überwachungsgebieten (Karonga HDSS +/- Gebiet 25, Lilongwe) leben und eGFRcreat ≥ 60 ml/min/1,73 m2 hatten während ihrer Teilnahme an der NCD-Umfrage 2013-16 und die auch an der Folgeumfrage 2022-25 zur LTC-Umfrage teilgenommen haben. Ansatz und Methoden

  • Eine Stichprobe von n=~4000 Erwachsenen mit eGFRcreat ≥60 ml/min/1,73 m2 zu Studienbeginn (2013–16) werden nach dem Zufallsprinzip innerhalb der Alters- und Geschlechtsschichten ausgewählt (diese Kreatinin-Ergebnisse liegen bereits vor, aus denen die eGFR berechnet werden kann)
  • Die Teilnehmer haben bereits an der LTC-Umfrage 2022-25 teilgenommen; In dieser Umfrage werden Serum- und Plasmaproben zur Lagerung gesammelt und die Teilnehmer stimmen der Untersuchung dieser Proben in zukünftigen Studien zu
  • Kreatinin wird an den LTC-Serumproben 2022–25 getestet, so dass jeder Teilnehmer über auf individueller Ebene gepaarte Kreatinin-Ergebnisse aus den beiden Umfragen verfügt
• Für alle Teilnehmer liegen bereits umfangreiche soziodemografische und Komorbiditätsdaten aus beiden Umfragen vor. Diese werden verwendet, um Zusammenhänge zwischen interessierenden Risikofaktoren und der Entwicklung von Ergebnismaßen für Nierenerkrankungen zu analysieren

Ziel 1, Ziel 3

• Untersuchen Sie die Risikofaktoren für das Fortschreiten einer eingeschränkten Nierenfunktion bei malawischen Erwachsenen. Studiendesign
• Prospektive Kohortenstudie

Studienpopulation

- Erwachsene im Alter von ≥ 18 Jahren, die in den demografischen Überwachungsgebieten (Karonga HDSS +/- Gebiet 25, Lilongwe) leben, mit persistierendem eGFRcystC <90 ml/min/1,73 m2 während ihrer Teilnahme sowohl an der NCD-Umfrage 2013–16 als auch an der LTC-Umfrage 2022–25

Ansatz und Methoden

Eine nach Alter, Geschlecht und Standort geschichtete Stichprobe von n=1000–1100 Erwachsenen mit eGFRcystC <90 ml/min/1,73 m2 zu Studienbeginn (2013-16) werden ausgewählt (für diese Personen werden auch Serumkreatinin-Ergebnisse verfügbar sein)

Die Teilnehmer haben bereits an der LTC-Umfrage 2022-25 teilgenommen; Im Rahmen dieser Umfrage werden Serum- und Plasmaproben zur Aufbewahrung gesammelt und die Teilnehmer erklären sich damit einverstanden, diese in verwandten und zukünftigen Studien zu testen.

Cystatin C und Kreatinin werden an den LTC-Serumproben 2022–25 getestet, so dass jeder Teilnehmer über gepaarte Nierenfunktionsergebnisse auf individueller Ebene aus den beiden vorherigen Umfragen verfügt.

≥ 90 Tage nach der LTC-Probenentnahme besucht ein medizinischer Außendienstmitarbeiter den Haushalt jedes berechtigten Teilnehmers, um ihn zur Teilnahme und Einwilligung (oder Zustimmung) zur Teilnahme an der Datenerhebung für Nierenerkrankungen und deren Risikofaktoren einzuladen, wobei standardisierte Verfahren zur Aufzeichnung und Erhebung zum Einsatz kommen Messungen und Codierung.

Zu den gesammelten Daten zu Nierenerkrankungen und ihren Risikofaktoren gehören:

1. Ein medizinisches Interview mit Fragen zu potenziellen Risikofaktoren für Nierenerkrankungen, die nicht bereits in der LTC-Umfrage erfasst wurden (spezifische Krankengeschichte, bestimmte Medikamente, Familiengeschichte)
2. Daten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität
3. Für Personen mit unbekanntem HIV-Status werden HIV-Schnelltests und Beratung angeboten
4. Venenpunktion für Bluttests – Kreatinin und Cystatin C (entnommen ≥ 90 Tage nach der LTC-Probe, Bestätigung der Chronizität) und zur Aufbewahrung
5. Sammlung von Mittelstrahlurin (MSU) am frühen Morgen – für die Point-of-Care-Urinanalyse mit Peilstab und Labortests, einschließlich Mikroskopie, Gram-Färbung, Filtration und Zentrifugation (für Schistosoma ova) und Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis (uACR).

Die Daten des medizinischen Interviews und des Fragebogens zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität werden beim ersten Haushaltsbesuch nach dem Patienteninformations- und Einwilligungsprozess erhoben. Bei einem zweiten Hausbesuch am frühen Morgen werden dann Blut- und Urinproben entnommen. Vor der Planung des zweiten Haushaltsbesuchs werden Screening-Fragen zur Menstruation (bei Frauen) und zu Symptomen einer Harnwegsinfektion gestellt. Teilnehmer mit Symptomen einer Urininfektion werden zur klinischen Beurteilung überwiesen. Teilnehmer mit neuen Urinsymptomen oder mit besonderen Anomalien des Urinmessstabs (Leukozyten, Nitrite und/oder Blut) zum Zeitpunkt der Urinsammlung beim zweiten Haushaltsbesuch erhalten einen dritten Haushaltsbesuch zur Entnahme einer zweiten, bestätigenden Urinprobe.

Schistosoma IgG ELISA und CRP, neue Risikofaktoren von Interesse, werden an den gelagerten Serumproben der Teilnehmer getestet (von 2013 bis 2016).

Daten zu diesen neuen Risikofaktoren von Interesse werden auf ihren Zusammenhang mit den Ergebnissen des Fortschreitens der Nierenerkrankung analysiert.