Pochopení rizikových faktorů progresivního chronického onemocnění ledvin v Malawi

Pozadí:

Prevalence chronického onemocnění ledvin nejrychleji roste v subsaharské Africe (současné odhady 13–15 %), kde jsou zdravotnické systémy nejméně vybaveny k jeho řešení (1–7). Malawi má pouze jednoho nefrologa na populaci více než 19 milionů a léčba náhrady ledvin (KRT), která spotřebovává neúměrné výdaje na zdravotní péči, zůstává extrémně omezená [8,9].

Historicky nebyl dostatek údajů o CKD v zemích s nízkými a středními příjmy z důvodu obtížných přístupů k diagnostice a nejistoty ohledně nejvhodnějších kontextově specifických metod pro odhad funkce ledvin (10).

Nedávný výzkum skupiny African Research on Kidney Disease (ARK) využívající měřenou GFR ukázal, že předchozí odhady založené na kreatininu významně podhodnocovaly zátěž CKD v mnoha afrických zemích; v Malawi prevalence eGFR <90ml/min/1,73m2 může být 51 % a eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 až 11,9 % (6).

CKD má mnoho příčin, které mají dopad na strategie veřejného zdraví potřebné k jeho řešení; údaje o jejích základních příčinách v Malawi a dalších zemích Afriky s nízkými příjmy však zůstávají omezené.

Průřezové údaje naznačují, že riziko je vyšší u starších lidí s jinými dlouhodobými nemocemi (např. hypertenze, HIV), avšak jiné příčiny nejsou uvedeny (11-14). V Malawi nebyl proveden žádný dlouhodobý výzkum, který by prozkoumal dopad tradičních a netradičních rizikových faktorů na rozvoj a progresi CKD.

Důkazy o proteinurii v Malawi jsou také řídké, což je dobře známý prediktor progresivního onemocnění ledvin, kardiovaskulární morbidity a mortality (15–17) a je terapeutickým cílem léků zmírňujících progresi (18–22).

Včasná detekce a prevence chronického onemocnění ledvin a jeho rizikových faktorů, integrovaná s dalšími dlouholetými nemocemi, je zásadní pro nákladově efektivní zlepšení zdravotních výsledků v rámci dostupných zdrojů, jak uznává Národní akční plán vlády Malawi pro nepřenosné nemoci (23-25). K tomu je naléhavě zapotřebí více výzkumu rizikových faktorů pro rozvoj a progresi CKD v tomto prostředí a strategií pro včasnou detekci a prevenci, které lze účinně integrovat do plánů veřejného zdraví pro jiné dlouhodobě nemocné, bez spoléhání se na odborné nefrologické vstupy. .

Cíle a záměry:

Celkový pracovní balíček má tři hlavní cíle:

Cíl 1: Určit (a) úmrtnost spojenou s CKD a (b) rizikové faktory, které řídí jeho rozvoj a progresi u dospělých Malawi

Cíl 2: Prozkoumat dopady různých modelů pro integraci strategií screeningu a prevence chronického onemocnění ledvin a jeho rizikových faktorů do zdravotnických služeb pro jiné dlouhodobé péče v zemích s nízkými příjmy.

Cíl 3: S různými skupinami zúčastněných stran kvalitativně vyhodnotit proveditelnost a přijatelnost různých potenciálních modelů pro integraci screeningu a prevence CKD do zdravotnických služeb pro vysoce rizikové skupiny pacientů v Malawi

Zde popsaná práce se týká observačního výzkumu, který se zaměřuje na cíl 1. Konkrétní cíle v rámci cíle 1 jsou následující:

Cíl 1, Cíl 1:

U dospělých Malawi ve věku ≥ 18 let žijících v kohortách venkovské +/- městské populace MEIRU prozkoumejte souvislost mezi výchozí funkcí ledvin a výsledky úmrtnosti (všechny příčiny a specifické příčiny)

Cíl 1, Cíl 2:

U dospělých ve věku ≥ 18 let žijících ve venkovských a městských kohortách MEIRU určete rizikové faktory spojené s rozvojem poruchy funkce ledvin

Cíl 1, Cíl 3:

U dospělých ve věku ≥ 18 let žijících ve venkovských a městských kohortách MEIRU určete rizikové faktory spojené s progresí zhoršené funkce ledvin

Plánované metody pro cíl 1:

Navrhovaná práce pro Cíl 1 je zasazena do MEIRU venkovských (Karonga HDSS) a městských (Oblast 25, Lilongwe) otevřených, populačních kohort. Tyto národně reprezentativní populace kohorty (n>50 000 dospělých ≥15 let) se nacházejí na 135 km2 venkovských samozásobitelských zemědělských a rybářských komunit v severním Malawi a městysu v hlavním městě. Dohled nad obyvatelstvem již zahrnuje každoroční sčítání; registrace narození, úmrtí a migrace, sociodemografické údaje a testování na HIV. To probíhá ve venkovské kohortě od roku 2002 a začalo v městské kohortě v roce 2022.26 U všech úmrtí se k určení příčiny smrti používá standardizovaný nástroj WHO verbální pitvy (VA).

V obou prostředích byl v letech 2013–2016 proveden komplexní průzkum NCD. Aktuálně probíhající průzkum Healthy Lives Malawi (HLM) znovu zkoumá dlouhodobé podmínky (LTC) v těchto populacích. Dostupné údaje z těchto dvou průzkumů zahrnují domácnost (SES, geolokátory), rozhovor (demografie, faktory životního stylu, klinickou anamnézu (předchozí diagnóza, screening a léky na chronické stavy), vyšetření a měření (antropometrie, krevní tlak, síla stisku ruky, periferní tepna měření) a odběr biologických vzorků (vzorky séra, plazmy a plné krve skladované při -80 °C a další biologický materiál).

Cíl 1, cíl 1

• Zkoumejte souvislost mezi výchozí funkcí ledvin a výsledky úmrtnosti (všech příčin a specifických příčin) u dospělých Malawijského designu studie
• Analýza přežití pomocí sekundárních dat Studijní populace
• Dospělí ve věku ≥ 18 let žijící v oblastech demografického dozoru (Karonga HDSS +/- oblast 25, Lilongwe v závislosti na dostupnosti podélných dat pro městskou lokalitu), kteří se zúčastnili průzkumu NCD v letech 2013-16 Přístup a metody
• eGFRcreat a eGFRcystC budou vypočítány pro dospělé žijící na venkově (+/- ve městě), kteří měli sérový kreatinin (odhad n≥5000) +/- cystatin C (odhad n≥2500) testován na historických vzorcích séra odebraných během jejich účasti v průzkumu NCD 2013–16 a pro koho jsou k dispozici údaje z longitudinálního demografického sledování
• Pro tyto jedince budou k dispozici stávající sociodemografické údaje a údaje o komorbiditě
• Stávající údaje o úmrtnosti (lékař určený jako příčina smrti na základě ústních pitevních zpráv) budou analyzovány pro dospělé v různých výchozích kategoriích eGFR
• Účastníci budou zařazeni do posledního bodu sledování

Cíl 1, cíl 2 - Prozkoumat rizikové faktory rozvoje zhoršené funkce ledvin u dospělých Malawi

Studovat design

• Retrospektivní kohortová studie Studijní populace

• Dospělí ve věku ≥18 let žijící v oblastech demografického dohledu (Karonga HDSS +/- oblast 25, Lilongwe), kteří měli eGFRcreat ≥60 ml/min/1,73 m2 během své účasti v průzkumu NCD v letech 2013–2016 a kteří se také účastnili navazujícího průzkumu dlouhodobé péče v letech 2022–25 Přístup a metody

  • Vzorek n=~4000 dospělých s eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 na začátku (2013-16) budou náhodně vybrány v rámci věkových a pohlavních vrstev (tyto výsledky kreatininu jsou již k dispozici, z nichž lze vypočítat eGFR)
  • Účastníci se již zúčastnili průzkumu LTC 2022–25; vzorky séra a plazmy se odebírají pro skladování v tomto průzkumu a účastníci poskytují souhlas s testováním těchto vzorků v budoucích studiích
  • Kreatinin bude testován na vzorcích séra LTC 2022-25 tak, aby každý účastník měl výsledky párového kreatininu na individuální úrovni ze dvou průzkumů.
• Pro všechny účastníky již existují rozsáhlé sociodemografické údaje a údaje o komorbiditě z obou průzkumů. Ty budou použity k analýze souvislostí mezi sledovanými rizikovými faktory a vývojem ukazatelů výsledku onemocnění ledvin

Cíl 1, Cíl 3

• Zkoumat rizikové faktory progrese zhoršené funkce ledvin u dospělých Malawi Návrh studie
• Prospektivní kohortová studie

Studijní populace

- Dospělí ve věku ≥ 18 let žijící v oblastech demografického dohledu (Karonga HDSS +/- oblast 25, Lilongwe), s přetrvávajícím eGFRcystC <90 ml/min/1,73 m2 během jejich účasti v průzkumech NCD 2013–16 a 2022–25 LTC

Přístup a metody

Věkově, pohlaví a místně rozvrstvený vzorek n=1000-1100 dospělých s eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 na začátku (2013-16) budou vybrány (u těchto jedinců budou také k dispozici výsledky sérového kreatininu)

Účastníci se již zúčastnili průzkumu dlouhodobé péče v letech 2022–25; vzorky séra a plazmy se shromažďují pro skladování v tomto průzkumu a účastníci poskytují souhlas s jejich testováním v souvisejících a budoucích studiích.

Cystatin C a kreatinin budou testovány na vzorcích séra LTC 2022-25 tak, aby každý účastník měl výsledky párové funkce ledvin na individuální úrovni ze dvou předchozích průzkumů.

≥ 90 dní po odběru vzorku LTC lékařský terénní pracovník navštíví domácnost každého oprávněného účastníka a vyzve ho k účasti a souhlasu (nebo souhlasu) s účastí na sběru dat o onemocnění ledvin a jeho rizikových faktorech za použití standardizovaných postupů pro záznam, sběr měření a kódování.

Shromážděné údaje o onemocnění ledvin a jeho rizikových faktorech budou zahrnovat:

1. Lékařský rozhovor, který obsahuje otázky o potenciálních rizikových faktorech onemocnění ledvin, které ještě nebyly zachyceny v průzkumu LTC (specifická anamnéza, specifické léky, rodinná anamnéza)
2. Údaje o kvalitě života související se zdravím
3. Jednotlivcům s neznámým HIV statusem bude nabídnut rychlý test na HIV a poradenství
4. Venepunkce pro krevní testy – kreatinin a cystatin C (odebráno ≥90 dnů po odběru LTC, potvrzující chronicitu) a pro skladování
5. Časný ranní sběr střední proud moči (MSU) – pro analýzu moči pomocí měřidla a laboratorní testy, včetně mikroskopie, barvení podle gramu, filtrace a centrifugace (u vajíček Schistosoma) a poměru albumin-kreatinin v moči (uACR).

Údaje z lékařského rozhovoru a dotazníku o kvalitě života související se zdravím budou shromážděny při první návštěvě domácnosti po informování pacienta a procesu souhlasu; vzorky krve a moči pak budou odebrány při druhé, časně ranní návštěvě domácnosti. Screeningové otázky týkající se menstruace (u žen) a příznaků infekce močových cest budou položeny před naplánováním druhé návštěvy v domácnosti. Účastníci s příznaky infekce moči budou odesláni ke klinickému posouzení. Účastníci s novými příznaky moči nebo se zvláštními abnormalitami močových proužků (leukocyty, dusitany a/nebo krev) v místě odběru moči při druhé návštěvě v domácnosti obdrží třetí návštěvu v domácnosti za účelem odběru druhého, potvrzujícího vzorku moči.

Schistosoma IgG ELISA a CRP, nové rizikové faktory zájmu, budou testovány na vzorcích séra uložených účastníky (od 2013-16).

Údaje o těchto nových sledovaných rizikových faktorech budou analyzovány na souvislost s výsledky progrese onemocnění ledvin.