Comprensione dei fattori di rischio per la malattia renale cronica progressiva in Malawi

Sfondo:

La prevalenza della malattia renale cronica sta aumentando più rapidamente nell’Africa sub-sahariana (stime attuali 13-15%), dove i sistemi sanitari sono meno attrezzati per affrontarla (1-7). Il Malawi ha un solo nefrologo per una popolazione di oltre 19 milioni di abitanti e la terapia sostitutiva del rene (KRT), che consuma una spesa sanitaria sproporzionata, rimane estremamente limitata (8,9).

Storicamente non ci sono stati dati sufficienti sulla malattia renale cronica nei paesi a basso e medio reddito a causa delle difficoltà di accesso alla diagnostica e dell’incertezza riguardo ai metodi contesto-specifici più appropriati per stimare la funzionalità renale (10).

Una recente ricerca condotta dal gruppo African Research on Kidney Disease (ARK) che ha utilizzato la GFR misurata ha dimostrato che le precedenti stime basate sulla creatinina sottostimavano significativamente il carico di insufficienza renale cronica in molti paesi africani; in Malawi prevalenza di eGFR <90 ml/min/1,73 m2 può essere del 51% e eGFR <60 ml/min/1,73 m2 fino all’11,9% (6).

La malattia renale cronica ha molte cause, che influiscono sulle strategie di sanità pubblica necessarie per affrontarla; tuttavia, i dati sulle cause sottostanti in Malawi e in altri paesi dell’Africa a basso reddito rimangono limitati.

I dati trasversali suggeriscono che il rischio è maggiore nelle persone anziane con altri LTC (ad es. ipertensione, HIV), tuttavia non vengono spiegate altre cause (11-14). In Malawi non è stata condotta alcuna ricerca longitudinale per esplorare l’impatto dei fattori di rischio tradizionali e non tradizionali sullo sviluppo e sulla progressione della malattia renale cronica.

Anche le prove sulla proteinuria in Malawi sono scarse, essendo un predittore ben riconosciuto di malattia renale progressiva, morbilità e mortalità cardiovascolare (15-17) e un bersaglio terapeutico di farmaci che ne attenuano la progressione (18-22).

La diagnosi precoce e la prevenzione della malattia renale cronica e dei suoi fattori di rischio, integrati con altri LTC, sono fondamentali per migliorare in modo economicamente vantaggioso i risultati sanitari nell'ambito delle risorse disponibili, come riconosciuto dal Piano d'azione nazionale per le malattie non trasmissibili del governo del Malawi (23-25). Per guidare questo, sono urgentemente necessarie ulteriori ricerche sui fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione della malattia renale cronica in questo contesto, e sulle strategie per la diagnosi precoce e la prevenzione che potrebbero essere efficacemente integrate con piani di sanità pubblica per altri LTC, senza fare affidamento sul contributo degli specialisti nefrologici. .

Scopi e obiettivi:

Il pacchetto di lavoro complessivo ha tre obiettivi principali:

Obiettivo 1: determinare (a) la mortalità associata alla malattia renale cronica e (b) i fattori di rischio che guidano il suo sviluppo e la sua progressione negli adulti del Malawi

Obiettivo 2: Indagare gli impatti di diversi modelli per l’integrazione delle strategie di screening e prevenzione della malattia renale cronica e dei suoi fattori di rischio nei servizi sanitari per altri LTC nei paesi a basso e medio reddito.

Obiettivo 3: Con diversi gruppi di stakeholder, valutare qualitativamente la fattibilità e l’accettabilità di diversi potenziali modelli per integrare le strategie di screening e prevenzione della malattia renale cronica nei servizi sanitari per gruppi di pazienti ad alto rischio in Malawi

Il lavoro qui descritto si riferisce alla ricerca osservativa che mira a raggiungere l’Obiettivo 1. Gli obiettivi specifici nell’ambito dell’Obiettivo 1 sono i seguenti:

Obiettivo 1, Obiettivo 1:

Negli adulti del Malawi di età ≥18 anni che vivono nelle coorti di popolazione rurale +/- urbana del MEIRU, indagare l'associazione tra la funzionalità renale di base e gli esiti di mortalità (per tutte le cause e causa-specifica)

Obiettivo 1, Obiettivo 2:

Negli adulti di età ≥ 18 anni che vivono nelle coorti di popolazione rurale e urbana del MEIRU, determinare i fattori di rischio associati allo sviluppo di funzionalità renale compromessa

Obiettivo 1, Obiettivo 3:

Negli adulti di età ≥ 18 anni che vivono nelle coorti di popolazione rurale e urbana del MEIRU, determinare i fattori di rischio associati alla progressione della funzionalità renale compromessa

Metodi previsti per l'Obiettivo 1:

Il lavoro proposto per l’Obiettivo 1 è annidato all’interno di coorti aperte basate sulla popolazione MEIRU rurali (Karonga HDSS) e urbane (Area 25, Lilongwe). Queste popolazioni di coorte rappresentative a livello nazionale (n>50.000 adulti di età pari o superiore a 15 anni) sono situate in 135 km2 di comunità rurali di agricoltura di sussistenza e comunità di pescatori nel nord del Malawi e in una township della capitale. La sorveglianza della popolazione comprende già i censimenti annuali; registrazione delle nascite, delle morti e delle migrazioni, dati sociodemografici e test HIV. Questo processo è in corso nel gruppo rurale dal 2002 ed è iniziato nel gruppo urbano nel 2022.26 Per tutti i decessi, viene utilizzato uno strumento standardizzato di autopsia verbale (VA) dell’OMS per assegnare la causa della morte.

In entrambi i contesti è stata condotta un’indagine completa sulle malattie non trasmissibili nel periodo 2013-2016. L’indagine Healthy Lives Malawi (HLM) attualmente in corso sta esaminando nuovamente le condizioni a lungo termine (LTC) in queste popolazioni. I dati disponibili da queste due indagini includono famiglia (SES, geolocalizzatori), interviste (dati demografici, fattori di stile di vita, storia clinica (diagnosi precedente, screening e farmaci per condizioni croniche), esami e misurazioni (antropometria, pressione sanguigna, forza di presa della mano, valori arteriosi periferici misure) e raccolta di campioni biologici (campioni di siero, plasma e sangue intero conservati a -80 gradi Celsius e altro materiale biologico).

Obiettivo 1, obiettivo 1

• Studiare l’associazione tra la funzionalità renale al basale e gli esiti di mortalità (per tutte le cause e causa-specifica) negli adulti del Malawi Disegno dello studio
• Analisi della sopravvivenza utilizzando dati secondari Popolazione dello studio
• Adulti di età ≥18 anni che vivono nelle aree di sorveglianza demografica (Karonga HDSS +/- area 25, Lilongwe a seconda della disponibilità di dati longitudinali per il sito urbano), che hanno partecipato all'indagine NCD 2013-16 Approccio e metodi
• eGFRcreat ed eGFRcystC saranno calcolati per gli adulti che vivono in zone rurali (+/- urbane) a cui è stata analizzata la creatinina sierica (stimata n≥5000) +/- cistatina C (stimata n≥2500) su campioni di siero storici raccolti durante la loro partecipazione nell’indagine sulle malattie non trasmissibili del 2013-2016 e per i quali sono disponibili dati di sorveglianza demografica longitudinale
• Per questi individui saranno disponibili i dati sociodemografici e di comorbidità esistenti
• I dati di mortalità esistenti (causa di morte assegnata dal medico dai rapporti verbali dell'autopsia) verranno analizzati per gli adulti in diverse categorie eGFR di base
• I partecipanti saranno inclusi fino all'ultimo punto di follow-up

Scopo 1, obiettivo 2 - Investigare i fattori di rischio per lo sviluppo di funzionalità renale compromessa negli adulti del Malawi

Progettazione dello studio

• Studio di coorte retrospettivo Popolazione dello studio

• Adulti di età ≥ 18 anni che vivono nelle aree di sorveglianza demografica (Karonga HDSS +/- area 25, Lilongwe), che avevano eGFRcreat ≥ 60 ml/min/1,73 m2 durante la loro partecipazione all'indagine NCD 2013-2016 e che hanno anche partecipato all'indagine di follow-up LTC 2022-25 Approccio e metodi

  • Un campione di n=~4000 adulti con eGFRcreat ≥60 ml/min/1,73 m2 al basale (2013-16) saranno selezionati casualmente all'interno degli strati di età e sesso (questi risultati della creatinina sono già disponibili da cui è possibile calcolare l'eGFR)
  • I partecipanti avranno già partecipato al sondaggio LTC 2022-25; i campioni di siero e plasma vengono raccolti per la conservazione in questo sondaggio e i partecipanti forniscono il consenso per l'analisi di questi campioni in studi futuri
  • La creatinina sarà testata sui campioni di siero LTC 2022-25 in modo tale che ogni partecipante abbia risultati di creatinina accoppiati a livello individuale dai due sondaggi
• Per tutti i partecipanti esistono già numerosi dati sociodemografici e sulla comorbidità di entrambe le indagini. Questi verranno utilizzati per analizzare le associazioni tra fattori di rischio di interesse e sviluppo di misure di esito della malattia renale

Obiettivo 1, Obiettivo 3

• Indagare i fattori di rischio per la progressione della funzionalità renale compromessa negli adulti del Malawi. Disegno dello studio
• Studio prospettico di coorte

Studio della popolazione

- Adulti di età ≥18 anni che vivono nelle aree di sorveglianza demografica (Karonga HDSS +/- area 25, Lilongwe), con eGFRcystC persistente <90 ml/min/1,73 m2 durante la loro partecipazione alle indagini NCD 2013-16 e LTC 2022-25

Approccio e metodi

Un campione stratificato per età, sesso e sede di n=1.000-1.100 adulti con eGFRcystC <90 ml/min/1,73 m2 al basale (2013-2016) (per questi soggetti saranno disponibili anche i risultati della creatinina sierica)

I partecipanti avranno già partecipato al sondaggio LTC 2022-25; i campioni di siero e plasma vengono raccolti per la conservazione in questo sondaggio e i partecipanti forniscono il consenso per l'analisi di questi in studi correlati e futuri.

La cistatina C e la creatinina saranno testate sui campioni di siero LTC 2022-25 in modo tale che ogni partecipante abbia risultati di funzionalità renale accoppiati a livello individuale dalle due indagini precedenti.

Dopo ≥ 90 giorni dalla raccolta del campione LTC, un operatore medico sul campo visiterà la famiglia di ciascun partecipante idoneo per invitare la partecipazione e il consenso (o assenso) a partecipare alla raccolta dei dati per la malattia renale e i suoi fattori di rischio, utilizzando procedure standardizzate per la registrazione, la raccolta misurazioni e codifica.

I dati raccolti sulla malattia renale e sui suoi fattori di rischio includeranno:

1. Un colloquio medico, contenente domande sui potenziali fattori di rischio per la malattia renale non già inclusi nell'indagine LTC (anamnesi medica specifica, farmaci specifici, storia familiare)
2. Dati sulla qualità della vita correlata alla salute
3. Il test rapido per l'HIV e la consulenza saranno offerti a soggetti con stato HIV sconosciuto
4. Venipuntura per esami del sangue - creatinina e cistatina C (prelevate ≥90 giorni dopo il campione LTC, a conferma della cronicità) e per la conservazione
5. Raccolta delle urine del mattino presto (MSU) - per l'analisi delle urine tramite dipstick al punto di cura e test di laboratorio, tra cui microscopia, colorazione di Gram, filtrazione e centrifugazione (per uova di Schistosoma) e rapporto albumina-creatinina nelle urine (uACR).

I dati del colloquio medico e del questionario sulla qualità della vita correlata alla salute verranno raccolti in occasione della prima visita domiciliare successiva al processo di informazione e consenso del paziente; i campioni di sangue e di urina verranno quindi raccolti durante una seconda visita domiciliare mattutina. Prima di programmare la seconda visita familiare verranno poste domande di screening sulle mestruazioni (per le donne) e sui sintomi di infezione del tratto urinario. I partecipanti con sintomi di infezione urinaria verranno indirizzati per la valutazione clinica. I partecipanti con nuovi sintomi di urina o con particolari anomalie delle strisce reattive delle urine (leucociti, nitriti e/o sangue) al punto di raccolta delle urine durante la seconda visita familiare riceveranno una terza visita familiare per la raccolta di un secondo campione di urina di conferma.

Schistosoma IgG ELISA e CRP, nuovi fattori di rischio di interesse, saranno testati sui campioni di siero conservati dei partecipanti (dal 2013 al 2016).

I dati su questi nuovi fattori di rischio di interesse saranno analizzati per l'associazione con gli esiti della progressione della malattia renale.