Comprensión de los factores de riesgo de la enfermedad renal crónica progresiva en Malawi

Fondo:

La prevalencia de la ERC está aumentando más rápidamente en el África subsahariana (estimaciones actuales: 13-15%), donde los sistemas de salud están menos equipados para abordarla (1-7). Malawi tiene solo un nefrólogo para una población de más de 19 millones de habitantes y la terapia de reemplazo renal (TRC), que consume un gasto sanitario desproporcionado, sigue siendo extremadamente limitada (8,9).

Históricamente, ha habido datos insuficientes sobre la ERC en los países de ingresos bajos y medianos debido a las dificultades para acceder a los diagnósticos y a la incertidumbre con respecto a los métodos más apropiados y específicos del contexto para estimar la función renal (10).

Una investigación reciente realizada por el grupo African Research on Kidney Disease (ARK) que utilizó la TFG medida ha demostrado que las estimaciones anteriores basadas en la creatinina subestimaron significativamente la carga de ERC en muchos países africanos; en Malawi prevalencia de TFGe <90 ml/min/1,73 m2 puede ser del 51% y eGFR <60 ml/min/1,73 m2 hasta el 11,9% (6).

La ERC tiene muchas causas, lo que repercute en las estrategias de salud pública necesarias para abordarla; sin embargo, los datos sobre sus causas subyacentes en Malawi y otros países de África de bajos ingresos siguen siendo limitados.

Los datos transversales sugieren que el riesgo es mayor en personas mayores con otros LTC (p. ej. hipertensión, VIH), sin embargo, se desconocen otras causas (11-14). No se ha realizado ninguna investigación longitudinal en Malawi para explorar el impacto de los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales en el desarrollo y la progresión de la ERC.

La evidencia sobre la proteinuria en Malawi también es escasa; es un predictor bien reconocido de enfermedad renal progresiva, morbilidad y mortalidad cardiovascular (15-17) y un objetivo terapéutico de fármacos que mitigan la progresión (18-22).

La detección temprana y la prevención de la ERC y sus factores de riesgo, integradas con otras enfermedades de larga duración, son vitales para mejorar de manera rentable los resultados de salud dentro de los recursos disponibles, como lo reconoce el Plan de Acción Nacional para las ENT del gobierno de Malawi (23-25). Para guiar esto, se necesita urgentemente más investigación sobre los factores de riesgo para el desarrollo y la progresión de la ERC en este entorno, y sobre estrategias para la detección temprana y la prevención que puedan integrarse de manera efectiva con los planes de salud pública para otros LTC, sin depender del aporte de especialistas en nefrología. .

Fines y objetivos:

El paquete de trabajo general tiene tres objetivos principales:

Objetivo 1: determinar (a) la mortalidad asociada con la ERC y (b) los factores de riesgo que impulsan su desarrollo y progresión en adultos de Malawi

Objetivo 2: Investigar los impactos de diferentes modelos para integrar estrategias de detección y prevención de la ERC y sus factores de riesgo en los servicios de salud para otros LTC en LMIC.

Objetivo 3: Con diferentes grupos de partes interesadas, evaluar cualitativamente la viabilidad y aceptabilidad de diferentes modelos potenciales para integrar estrategias de detección y prevención de ERC en los servicios de salud para grupos de pacientes de alto riesgo en Malawi.

El trabajo descrito aquí se relaciona con una investigación observacional que tiene como objetivo abordar el Objetivo 1. Los objetivos específicos dentro del Objetivo 1 son los siguientes:

Objetivo 1, Objetivo 1:

En adultos de Malawi de ≥18 años que viven en cohortes de población rural +/- urbana de MEIRU, investigar la asociación entre la función renal inicial y los resultados de mortalidad (por todas las causas y por causa específica)

Objetivo 1, Objetivo 2:

En adultos ≥18 años que viven en cohortes de población rural y urbana de MEIRU, determinar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de insuficiencia renal.

Objetivo 1, Objetivo 3:

En adultos ≥18 años que viven en cohortes de población rural y urbana de MEIRU, determinar los factores de riesgo asociados con la progresión de la función renal deteriorada.

Métodos planificados para el objetivo 1:

El trabajo propuesto para el Objetivo 1 está anidado dentro de MEIRU rural (Karonga HDSS) y urbano (Área 25, Lilongwe) cohortes abiertas basadas en la población. Estas poblaciones de cohortes representativas a nivel nacional (n>50 000 adultos ≥15 años) están situadas en 135 km2 de comunidades rurales de agricultura y pesca de subsistencia en el norte de Malawi y un municipio en la ciudad capital. La vigilancia de la población ya incluye censos anuales; registro de nacimientos, defunciones y migraciones, datos sociodemográficos y pruebas de VIH. Esto está en marcha en la cohorte rural desde 2002 y comenzó en la cohorte urbana en 2022.26 Para todas las muertes, se utiliza una herramienta de autopsia verbal (VA) estandarizada de la OMS para asignar la causa de la muerte.

En ambos entornos se llevó a cabo una encuesta exhaustiva sobre las ENT entre 2013 y 2016. La encuesta Vidas Saludables Malawi (HLM), actualmente en curso, está volviendo a estudiar las condiciones a largo plazo (LTC) en estas poblaciones. Los datos disponibles de estas dos encuestas incluyen hogares (SES, geolocalizadores), entrevistas (demografía, factores de estilo de vida, historia clínica (diagnóstico previo, detección y medicamentos para enfermedades crónicas), exámenes y medidas (antropometría, presión arterial, fuerza de prensión manual, presión arterial periférica). medidas) y recolección de muestras biológicas (muestras de suero, plasma y sangre entera almacenadas a -80 grados Celsius y otro material biológico).

Objetivo 1, objetivo 1

• Investigar la asociación entre la función renal inicial y los resultados de mortalidad (por todas las causas y por causa específica) en adultos de Malawi Diseño del estudio
• Análisis de supervivencia utilizando datos secundarios Población de estudio
• Adultos de ≥18 años que viven dentro de las áreas de vigilancia demográfica (Karonga HDSS +/- área 25, Lilongwe dependiendo de la disponibilidad de datos longitudinales para el sitio urbano), que participaron en la encuesta de ENT 2013-16 Enfoque y métodos
• Se calculará eGFRcreat y eGFRcystC para adultos que viven en zonas rurales (+/- urbanas) a quienes se les ha analizado la creatinina sérica (n≥5000 estimada) +/- cistatina C (n≥2500 estimada) en muestras de suero históricas recolectadas durante su participación. en la encuesta de ENT 2013-16, y para quienes se dispone de datos de vigilancia demográfica longitudinal
• Los datos sociodemográficos y de comorbilidad existentes estarán disponibles para estos individuos.
• Los datos de mortalidad existentes (la causa de muerte asignada por el médico a partir de informes de autopsia verbal) se analizarán para adultos en diferentes categorías iniciales de TFGe.
• Los participantes estarán incluidos hasta el último punto de seguimiento.

Objetivo 1, objetivo 2: investigar los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal en adultos de Malawi

Diseño del estudio

• Estudio de cohorte retrospectivo Población de estudio

• Adultos de ≥18 años que viven dentro de las áreas de vigilancia demográfica (Karonga HDSS +/- área 25, Lilongwe), que habían tenido eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 durante su participación en la encuesta de ENT de 2013-16, y que también participaron en la encuesta de seguimiento de LTC de 2022-25 Enfoque y métodos

  • Una muestra de n=~4000 adultos con eGFRcreat ≥60ml/min/1,73m2 al inicio (2013-16) se seleccionarán aleatoriamente dentro de los estratos de edad y sexo (estos resultados de creatinina ya están disponibles a partir de los cuales se puede calcular la TFGe)
  • Los participantes ya habrán participado en la encuesta LTC 2022-25; Se recolectan muestras de suero y plasma para su almacenamiento en esta encuesta y los participantes dan su consentimiento para analizar estas muestras en estudios futuros.
  • La creatinina se probará en las muestras de suero de LTC de 2022-25 de modo que cada participante tenga resultados de creatinina emparejados a nivel individual de las dos encuestas.
• Ya existen amplios datos sociodemográficos y de comorbilidad de ambas encuestas para todos los participantes. Estos se utilizarán para analizar asociaciones entre los factores de riesgo de interés y el desarrollo de medidas de resultado de la enfermedad renal.

Objetivo 1, Objetivo 3

• Investigar los factores de riesgo para la progresión de la función renal deteriorada en adultos de Malawi Diseño del estudio
• Estudio de cohorte prospectivo.

Población de estudio

- Adultos ≥18 años que viven dentro de las áreas de vigilancia demográfica (Karonga HDSS +/- área 25, Lilongwe), con eGFRcystC persistente <90 ml/min/1,73 m2 durante su participación en las encuestas de ENT 2013-16 y 2022-25 de LTC

Enfoque y métodos

Una muestra estratificada por edad, sexo y sitio de n=1000-1100 adultos con eGFRcystC <90ml/min/1,73m2 Se seleccionará el valor inicial (2013-16) (los resultados de creatinina sérica también estarán disponibles para estos individuos)

Los participantes ya habrán participado en la encuesta LTC 2022-25; Se recolectan muestras de suero y plasma para su almacenamiento en esta encuesta y los participantes dan su consentimiento para analizarlas en estudios relacionados y futuros.

La cistatina C y la creatinina se analizarán en las muestras de suero de LTC de 2022-25 de modo que cada participante tenga resultados de función renal emparejados a nivel individual de las dos encuestas anteriores.

≥90 días después de la recolección de la muestra de LTC, un trabajador médico de campo visitará el hogar de cada participante elegible para invitarlo a participar y dar su consentimiento (o asentimiento) para participar en la recolección de datos sobre la enfermedad renal y sus factores de riesgo, utilizando procedimientos estandarizados para registrar, recolectar mediciones y codificación.

Los datos recogidos sobre la enfermedad renal y sus factores de riesgo incluirán:

1. Una entrevista médica que contenga preguntas sobre posibles factores de riesgo de enfermedad renal que aún no se hayan incluido en la encuesta LTC (historial médico específico, medicamentos específicos, antecedentes familiares)
2. Datos de calidad de vida relacionados con la salud
3. Se ofrecerán pruebas rápidas de VIH y asesoramiento a personas cuyo estado serológico sea desconocido
4. Venepunción para análisis de sangre: creatinina y cistatina C (tomada ≥90 días después de la muestra de LTC, lo que confirma la cronicidad) y para almacenamiento
5. Recolección de orina a mitad del chorro (MSU) temprano en la mañana: para análisis de orina con tira reactiva en el lugar de atención y pruebas de laboratorio, que incluyen microscopía, tinción de Gram, filtración y centrifugación (para Schistosoma óvulos) y relación albúmina-creatinina en orina (uACR).

Los datos de la entrevista médica y del cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud se recopilarán en la primera visita domiciliaria después del proceso de consentimiento e información del paciente; Luego se recolectarán muestras de sangre y orina en una segunda visita domiciliaria temprano en la mañana. Se harán preguntas de detección sobre la menstruación (para mujeres) y los síntomas de infección del tracto urinario antes de programar la segunda visita domiciliaria. Los participantes con síntomas de infección de orina serán remitidos para una evaluación clínica. Los participantes con nuevos síntomas de orina o con anomalías particulares en la tira reactiva de orina (leucocitos, nitritos y/o sangre) en el punto de recolección de orina en la segunda visita domiciliaria recibirán una tercera visita domiciliaria para la recolección de una segunda muestra de orina confirmatoria.

Schistosoma IgG ELISA y CRP, nuevos factores de riesgo de interés, se probarán en muestras de suero almacenadas de los participantes (de 2013 a 2016).

Se analizarán los datos sobre estos nuevos factores de riesgo de interés para determinar su asociación con los resultados de la progresión de la enfermedad renal.