Effekten av en mångfacetterad pedagogisk intervention på implementeringen av evidensbaserad praxis för benign paroxysmal positionsyrsel på en akutmottagning (BPPV-Teaching)

Rekommendationer för lämplig hantering av svindel på akutmottagningar publicerade 2023 bekräftade att hanteringen av BPPV enbart baseras på kliniken. Det finns inget avbildningstest som kan bekräfta förekomsten av otoliter som migrerar till en halvcirkelformad kanal under huvudrörelser. BPPV bör misstänkas i närvaro av ett episodiskt vestibulärt syndrom utlöst av huvudrörelser, och mer allmänt, i närvaro av kortvarig svindel utan tydlig orsak och utan spontan eller lateralt vänd nystagmus. Diagnosen posterior BPPV ställs när svindel åtföljs av övergående vertikal torsionsnystagmus på Dix-Hallpike-testet. I vissa fall av BPPV ger Dix-Hallpike-testet yrsel, men inte övergående nystagmus. Detta fenomen är känt som "subjektiv BPPV", och kan drabba upp till en fjärdedel av patienter som misstänks ha BPPV. Det kan förklaras av en låg otolitbelastning i den drabbade kanalen, av spontan läkning genom otolitutträde från kanalen, men också av dålig teknik från läkarens sida (långsam manöver eller felaktig slutposition). Hos patienter med ett typiskt positivt Dix-Hallpike-resultat eller subjektivt BPPV baseras 1:a linjens behandling på en kanalithrepositionsmanöver. Den modifierade Epley-manövern är den rekommenderade, och dess effektivitet stöds av ett flertal metaanalyser. Det är signifikant förknippat med fullständig upplösning av symtomen efter 7 dagar. Horisontell BPPV ska misstänkas på grund av närvaron av övergående horisontell nystagmus i Dix-Hallpike-testet. Supine Head Roll-testet bekräftar sedan diagnosen, med uppkomsten av svindel och övergående horisontell geo- eller ageotropisk nystagmus. Den föredragna behandlingsmanövern är Lemperts "Barbecue"-manöver. Denna förvaltningsstrategi kan sammanfattas i ett beslutsträd. Eftersom posterior BPPV är den vanligaste, har lämplig användning av Dix-Hallpike och Epley manövrarna en positiv effekt på en stor majoritet av BPPV patienter på akutmottagningar. När det gäller kliniska beslutsregler har hanteringen av svindel nämnts som den första akutläkares prioritet. Men många studier har visat att deras kliniska tillvägagångssätt ofta är olämpligt och leder till underdiagnostik av BPPV. Underdiagnostik beror i allmänhet på underlåtenhet att verifiera förekomsten av spontan nystagmus, underanvändning av Dix-Hallpike-testet eller felaktig användning av det. Även om BPPV är ett vanligt och lätt behandlingsbart tillstånd, försenas dess diagnos och behandling till stor del på grund av brist på teoretisk kunskap och klinisk kompetens bland läkare.

Att förstå den vestibulära apparatens orientering och hur den stimuleras är svårt att lära sig. Traditionellt föreläsningsbaserat lärande tycks ha liten vinst när det gäller färdighetsförvärv. Detta tillvägagångssätt är tråkigt och ger små möjligheter att förvärva kliniska färdigheter. Teoretiska resurser finns; i synnerhet kan programvaran BPPV Viewer, som erbjuder 3D-modellering av den vestibulära apparaten, och demonstrationsvideorna av prof. Peter Johns tillgängliga på Youtube® ge en ganska tydlig teoretisk grund. Att föreslå nya undervisningsmetoder kan vara ett sätt att lösa problemet med suboptimal hantering av BPPV och den resulterande underdiagnostiken. Två ursprungliga undervisningsmetoder har publicerats, en med demonstrationer som involverar studenter för att undervisa i vestibulär fysiologi, den andra baserad på Gagnes 9-händelse. Behållningen och överföringen av kunskap till sängkanten behöver utredas.