Effet d'une intervention éducative à multiples facettes sur la mise en œuvre de pratiques fondées sur des données probantes pour le vertige positionnel paroxystique bénin dans un service d'urgence (BPPV-Teaching)

Les recommandations pour une prise en charge appropriée des vertiges aux urgences publiées en 2023 ont réaffirmé que la prise en charge du VPPB repose uniquement sur la clinique. Il n’existe aucun test d’imagerie permettant de confirmer la présence d’otolithes migrant vers un canal semi-circulaire lors du mouvement de la tête. Le VPPB doit être suspecté en présence d'un syndrome vestibulaire épisodique déclenché par des mouvements de tête, et plus largement, en présence de vertiges brefs sans cause claire et sans nystagmus spontané ou latéral. Le diagnostic de VPPB postérieur est posé lorsque le vertige s'accompagne d'un nystagmus de torsion vertical transitoire au test de Dix-Hallpike. Dans certains cas de VPPB, le test de Dix-Hallpike produit des vertiges, mais pas de nystagmus transitoire. Ce phénomène est connu sous le nom de « VPPB subjectif » et peut toucher jusqu'à un quart des patients suspectés d'être atteints de VPPB. Elle peut s'expliquer par une faible charge en otolithes dans le canal atteint, par une cicatrisation spontanée par sortie des otolithes hors du canal, mais aussi par une mauvaise technique du clinicien (manœuvre lente ou position finale erronée). Chez les patients présentant un résultat Dix-Hallpike typiquement positif ou un VPPB subjectif, le traitement de 1ère intention repose sur une manœuvre de repositionnement canalith. La manœuvre d'Epley modifiée est celle recommandée et son efficacité est étayée par de nombreuses méta-analyses. Elle est significativement associée à la résolution complète des symptômes après 7 jours. Le VPPB horizontal doit être suspecté par la présence d'un nystagmus horizontal transitoire dans le test de Dix-Hallpike. Le test Supine Head Roll confirme alors le diagnostic, avec apparition de vertiges et de nystagmus géo- ou agéo-tropique horizontal transitoire. La manœuvre de traitement préférée est la manœuvre « Barbecue » de Lempert. Cette stratégie de gestion peut être résumée dans un arbre de décision. Le VPPB postérieur étant le plus fréquent, l'utilisation appropriée des manœuvres de Dix-Hallpike et d'Epley a un effet positif sur une grande majorité des patients atteints de VPPB aux urgences. En termes de règles de décision clinique, la prise en charge des vertiges a été citée comme la 1ère priorité des médecins urgentistes. Cependant, de nombreuses études ont souligné le fait que leur approche clinique est souvent inappropriée et conduit à un sous-diagnostic du VPPB. Le sous-diagnostic est généralement dû à la non-vérification de l'existence d'un nystagmus spontané, à la sous-utilisation du test de Dix-Hallpike ou à son mauvais usage. Bien que le VPPB soit une affection courante et facilement traitable, son diagnostic et son traitement sont largement retardés en raison du manque de connaissances théoriques et de compétences cliniques des médecins.

Comprendre l’orientation de l’appareil vestibulaire et la manière dont il est stimulé est un apprentissage difficile. L’apprentissage traditionnel basé sur des cours magistraux semble apporter peu de gains en termes d’acquisition de compétences. Cette approche est fastidieuse et offre peu de possibilités d'acquérir des compétences cliniques. Des ressources théoriques existent ; notamment, le logiciel BPPV Viewer, qui propose une modélisation 3D de l'appareil vestibulaire, et les vidéos de démonstration du Pr Peter Johns disponibles sur Youtube® pourraient fournir une base théorique assez claire. Proposer de nouvelles méthodes pédagogiques pourrait être un moyen de résoudre le problème de la prise en charge sous-optimale du VPPB et du sous-diagnostic qui en résulte. Deux méthodes pédagogiques originales ont été publiées, l'une utilisant des démonstrations impliquant des étudiants pour enseigner la physiologie vestibulaire, l'autre basée sur l'événement 9 de Gagné. La rétention et le transfert des connaissances au chevet des patients doivent être étudiés.