Efecto de una intervención educativa multifacética sobre la implementación de prácticas basadas en evidencia para el vértigo posicional paroxístico benigno en un departamento de emergencias (BPPV-Teaching)

Las recomendaciones para el manejo adecuado del vértigo en los departamentos de emergencia publicadas en 2023 reafirmaron que el manejo del VPPB se basa únicamente en la clínica. No existe ninguna prueba de imagen que pueda confirmar la presencia de otolitos que migran a un canal semicircular durante el movimiento de la cabeza. Se debe sospechar VPPB en presencia de un síndrome vestibular episódico desencadenado por movimientos de la cabeza y, más ampliamente, en presencia de vértigo breve sin una causa clara y sin nistagmo espontáneo o lateral. El diagnóstico de VPPB posterior se realiza cuando el vértigo se acompaña de nistagmo torsional vertical transitorio en la prueba de Dix-Hallpike. En algunos casos de VPPB, la prueba de Dix-Hallpike produce vértigo, pero no nistagmo transitorio. Este fenómeno se conoce como "VPPB subjetivo" y puede afectar hasta a una cuarta parte de los pacientes con sospecha de VPPB. Puede explicarse por una baja carga de otolitos en el canal afectado, por una curación espontánea por salida de otolitos del canal, pero también por una mala técnica por parte del médico (maniobra lenta o posición final defectuosa). En pacientes con un resultado Dix-Hallpike típicamente positivo o VPPB subjetivo, el tratamiento de primera línea se basa en una maniobra de reposicionamiento del canalito. La maniobra de Epley modificada es la recomendada y su eficacia está respaldada por numerosos metanálisis. Se asocia significativamente con la resolución completa de los síntomas después de 7 días. El VPPB horizontal debe sospecharse por la presencia de nistagmo horizontal transitorio en la prueba de Dix-Hallpike. La prueba de giro de la cabeza en decúbito supino confirma el diagnóstico, con la aparición de vértigo y nistagmo horizontal geo o ageotrópico transitorio. La maniobra de tratamiento preferida es la maniobra de "barbacoa" de Lempert. Esta estrategia de gestión se puede resumir en un árbol de decisiones. Como el VPPB posterior es el más común, el uso adecuado de las maniobras de Dix-Hallpike y Epley tiene un efecto positivo en una gran mayoría de pacientes con VPPB en los servicios de urgencias. En cuanto a las reglas de decisión clínica, el manejo del vértigo se ha mencionado como el 1er. Prioridad de los médicos de urgencias. Sin embargo, numerosos estudios han puesto de relieve que su abordaje clínico suele ser inadecuado y conduce a un infradiagnóstico del VPPB. El infradiagnóstico generalmente se debe a no comprobar la existencia de nistagmo espontáneo, a la infrautilización del test de Dix-Hallpike o a su mal uso. Si bien el VPPB es una afección común y fácilmente tratable, su diagnóstico y tratamiento se retrasan en gran medida por la falta de conocimientos teóricos y habilidades clínicas entre los médicos.

Comprender la orientación del aparato vestibular y cómo se estimula es un aprendizaje difícil. El aprendizaje tradicional basado en conferencias parece tener pocos beneficios en términos de adquisición de habilidades. Este enfoque es tedioso y ofrece pocas oportunidades para adquirir habilidades clínicas. Los recursos teóricos existen; en particular, el software BPPV Viewer, que ofrece modelado 3D del aparato vestibular, y los vídeos de demostración del Prof. Peter Johns disponibles en Youtube® podrían proporcionar una base teórica bastante clara. Proponer nuevos métodos de enseñanza podría ser una forma de resolver el problema del manejo subóptimo del VPPB y el consiguiente infradiagnóstico. Se han publicado dos métodos de enseñanza originales, uno que utiliza demostraciones en las que participan estudiantes para enseñar fisiología vestibular y el otro se basa en el evento 9 de Gagne. Es necesario investigar la retención y transferencia de conocimientos al lado de la cama.