Effetto di un intervento educativo multiforme sull'implementazione di pratiche basate sull'evidenza per la vertigine parossistica posizionale benigna in un pronto soccorso (BPPV-Teaching)

Le raccomandazioni per la gestione adeguata delle vertigini nei dipartimenti di emergenza pubblicate nel 2023 hanno riaffermato che la gestione della VPPB si basa esclusivamente sulla clinica. Non esiste alcun test di imaging che possa confermare la presenza di otoliti che migrano verso un canale semicircolare durante il movimento della testa. La VPPB dovrebbe essere sospettata in presenza di una sindrome vestibolare episodica innescata da movimenti della testa e, più in generale, in presenza di brevi vertigini senza una causa chiara e senza nistagmo spontaneo o rivolto lateralmente. La diagnosi di VPPB posteriore viene posta quando la vertigine è accompagnata da nistagmo torsionale verticale transitorio al test Dix-Hallpike. In alcuni casi di VPPB, il test Dix-Hallpike produce vertigini, ma non nistagmo transitorio. Questo fenomeno è noto come "VPPB soggettiva" e può colpire fino a un quarto dei pazienti con sospetta VPPB. Ciò può essere spiegato da un basso carico di otoliti nel canale interessato, da una guarigione spontanea dovuta all'uscita degli otoliti dal canale, ma anche da una tecnica inadeguata da parte del medico (manovra lenta o posizione finale errata). Nei pazienti con un risultato Dix-Hallpike tipicamente positivo o VPPB soggettiva, il trattamento di prima linea si basa su una manovra di riposizionamento del canalith. La manovra di Epley modificata è quella raccomandata e la sua efficacia è supportata da numerose meta-analisi. È significativamente associato alla completa risoluzione dei sintomi dopo 7 giorni. La VPPB orizzontale deve essere sospettata dalla presenza di nistagmo orizzontale transitorio nel test Dix-Hallpike. Il test di rotazione della testa supina conferma poi la diagnosi, con la comparsa di vertigini e nistagmo geo- o ageo-tropico orizzontale transitorio. La manovra terapeutica preferita è la manovra del "Barbecue" di Lempert. Questa strategia di gestione può essere riassunta in un albero decisionale. Poiché la VPPB posteriore è la più comune, l’uso appropriato delle manovre Dix-Hallpike ed Epley ha un effetto positivo sulla grande maggioranza dei pazienti con VPPB nei reparti di emergenza. In termini di regole decisionali cliniche, la gestione delle vertigini è stata menzionata come la prima priorità dei medici d'urgenza. Tuttavia, numerosi studi hanno evidenziato il fatto che il loro approccio clinico è spesso inappropriato e porta a una sottodiagnosi della VPPB. La sottodiagnosi è generalmente dovuta alla mancata verifica dell'esistenza del nistagmo spontaneo, al sottoutilizzo del test Dix-Hallpike o al suo uso improprio. Sebbene la VPPB sia una condizione comune e facilmente curabile, la sua diagnosi e il suo trattamento sono in gran parte ritardati a causa della mancanza di conoscenze teoriche e di competenze cliniche tra i medici.

Comprendere l'orientamento dell'apparato vestibolare e come viene stimolato è un apprendimento difficile. L’apprendimento tradizionale basato su lezioni frontali sembra avere scarsi vantaggi in termini di acquisizione di competenze. Questo approccio è noioso e offre poche opportunità di acquisire competenze cliniche. Esistono risorse teoriche; in particolare, il software BPPV Viewer, che offre la modellazione 3D dell'apparato vestibolare, e i video dimostrativi del Prof. Peter Johns disponibili su Youtube® potrebbero fornire una base teorica abbastanza chiara. Proporre nuovi metodi di insegnamento potrebbe essere un modo per risolvere il problema della gestione non ottimale della VPPB e della conseguente sottodiagnosi. Sono stati pubblicati due metodi didattici originali, uno che utilizza dimostrazioni che coinvolgono gli studenti per insegnare la fisiologia vestibolare, l'altro basato sull'evento 9 di Gagne. È necessario indagare sulla conservazione e sul trasferimento della conoscenza al capezzale del paziente.