Efeito de uma intervenção educacional multifacetada na implementação de práticas baseadas em evidências para vertigem posicional paroxística benigna em um pronto-socorro (BPPV-Teaching)

As recomendações para o manejo adequado da vertigem nos serviços de emergência publicadas em 2023 reafirmaram que o manejo da VPPB é baseado exclusivamente na clínica. Não há exame de imagem que possa confirmar a presença de otólitos migrando para um canal semicircular durante a movimentação da cabeça. A VPPB deve ser suspeitada na presença de uma síndrome vestibular episódica desencadeada por movimentos de cabeça e, de forma mais ampla, na presença de vertigem breve sem causa clara e sem nistagmo espontâneo ou lateral. O diagnóstico de VPPB posterior é feito quando a vertigem é acompanhada de nistagmo torcional vertical transitório no teste de Dix-Hallpike. Em alguns casos de VPPB, o teste de Dix-Hallpike produz vertigem, mas não nistagmo transitório. Esse fenômeno é conhecido como "VPPB subjetiva" e pode afetar até um quarto dos pacientes com suspeita de VPPB. Isso pode ser explicado por uma baixa carga de otólitos no canal afetado, pela cicatrização espontânea pela saída do otólito do canal, mas também pela má técnica por parte do clínico (manobra lenta ou posição final defeituosa). Em pacientes com resultado de Dix-Hallpike tipicamente positivo ou VPPB subjetiva, o tratamento de 1ª linha é baseado em uma manobra de reposicionamento canalítico. A manobra de Epley modificada é a recomendada e sua eficácia é apoiada por inúmeras metanálises. Está significativamente associado à resolução completa dos sintomas após 7 dias. A VPPB horizontal deve ser suspeitada pela presença de nistagmo horizontal transitório no teste de Dix-Hallpike. O teste Supine Head Roll confirma então o diagnóstico, com aparecimento de vertigem e nistagmo horizontal geo ou ageotrópico transitório. A manobra de tratamento preferida é a manobra "Barbecue" de Lempert. Esta estratégia de gestão pode ser resumida numa árvore de decisão. Como a VPPB posterior é a mais comum, o uso adequado das manobras de Dix-Hallpike e Epley tem efeito positivo na grande maioria dos pacientes com VPPB nos serviços de emergência. Em termos de regras de decisão clínica, o manejo da vertigem tem sido mencionado como o primeiro prioridade dos médicos de emergência. No entanto, numerosos estudos têm destacado o facto de a sua abordagem clínica ser muitas vezes inadequada e levar ao subdiagnóstico da VPPB. O subdiagnóstico geralmente se deve à não verificação da existência de nistagmo espontâneo, à subutilização do teste de Dix-Hallpike ou ao seu uso indevido. Embora a VPPB seja uma condição comum e facilmente tratável, seu diagnóstico e tratamento são em grande parte atrasados ​​pela falta de conhecimento teórico e habilidades clínicas entre os médicos.

Compreender a orientação do aparelho vestibular e como ele é estimulado é um aprendizado difícil. A aprendizagem tradicional baseada em palestras parece ter pouco ganho em termos de aquisição de habilidades. Esta abordagem é tediosa e oferece poucas oportunidades para adquirir habilidades clínicas. Existem recursos teóricos; em particular, o software BPPV Viewer, que oferece modelagem 3D do aparelho vestibular, e os vídeos demonstrativos do Prof. Peter Johns disponíveis no Youtube® poderiam fornecer uma base teórica bastante clara. Propor novos métodos de ensino poderia ser uma forma de resolver o problema do manejo subótimo da VPPB e do subdiagnóstico resultante. Dois métodos de ensino originais foram publicados, um utilizando demonstrações envolvendo alunos para ensinar fisiologia vestibular, o outro baseado no 9º evento de Gagne. A retenção e transferência do conhecimento para a beira do leito precisa ser investigada.