Farmakokinetik och modellering av beta-laktam hos ECMO-VA-patienter (KAMELOT)

Användning av antibiotikabehandling är vanligt förekommande på intensivvårdsavdelningar och involverar främst betalaktamer. Dess optimala implementering försvåras av de farmakokinetiska förändringarna som är inneboende hos kritiskt sjuka patienter (vätskeåterupplivning, användning av katekolaminer, chocktillstånd, organdysfunktioner, särskilt de som är involverade i eliminering av läkemedel, implementering av extrakorporeala cirkulationer...). Det har visats att fördröjd initiering av lämplig antibiotikabehandling vid svåra infektioner är en oberoende prediktor för dålig prognos.

De nuvarande gemensamma rekommendationerna från French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) och French Society of Pharmacology and Therapeutics (SFPT) som formulerades 2018 har kodifierat implementeringen av betalaktamantibiotikabehandling hos kritiskt sjuka patienter, med angivande av administreringssätt, initialt doser, såväl som farmakologiska terapeutiska övervakningsmetoder (plasmaövervakning av den administrerade molekylen efter 24-48 timmars administrering hos alla patienter för vilka farmakokinetisk variation förväntas) och målplasmakoncentrationer. Det finns dock inga rekommendationer om förskrivningssätt för patienter under veno-arteriell extrakorporeal membransyresättning (VA-ECMO).

VA-ECMO är en räddningsterapi för kardiopulmonellt stöd via extrakorporeal cirkulation, som används vid allvarliga hjärt- eller andningssvikt. Användning av antibiotikabehandling är vanligt hos dessa patienter. Farmakokinetiska variabilitetsfaktorer som är vanliga för intensivvårdspatienter förvärras sedan (massiv vätskeåterupplivning, hemodilution genom extrakorporeal cirkulation, adsorption av xenobiotika på utbytesmembranet och kretsen, intensiteten av organsvikt) medan patientens svårighetsgrad kräver omedelbar optimal antibiotikabehandlingsadministrering.

Litteraturen om antibiotikafarmakokinetik hos patienter under VA-ECMO är knapphändig i den vuxna befolkningen. Två utforskande tillvägagångssätt med distinkta mål kan hittas:

Ett "fundamentalt" tillvägagångssätt, som syftar till att definiera de farmakokinetiska parametrarna (skenbar distributionsvolym, elimineringshalveringstid...) specifika för varje molekyl inom denna population och att jämföra dem med de som observerats i en referenspopulation.

Ett "kliniskt" tillvägagångssätt, med fokus på frekvensen av koncentrationer inom det terapeutiska området inom den studerade populationen (andel patienter för vilka den uppmätta plasmakoncentrationen i praktiken överensstämmer med målen formulerade i rekommendationerna).

Även om detta andra tillvägagångssätt tycks överensstämma mer med vår kliniska praxis, finns det få studier inom detta område. Bouglé et al. genomförde en prospektiv monocentrisk studie 2019, inklusive alla patienter under ECMO-VA som fick antibiotikabehandling. Författarna beskrev frekvensen av plasmakoncentrationer som överskrider den nedre gränsen för det terapeutiska området. Inom denna population av kritiskt sjuka patienter, där misslyckandet med att implementera optimal antibiotikabehandling sannolikt är en faktor för dålig prognos, nådde 50 till 90 % av patienterna inte de rekommenderade terapeutiska målen för de olika beta-laktamer som studerades. Dessutom betraktade studien överdoser som farmakokinetiska framgångar, en mycket diskutabel punkt med tanke på de komplikationer som är inneboende i överdoser av beta-laktam. Denna pilotstudie fokuserade dock inte på faktorer som kunde förutsäga misslyckande med att uppnå målkoncentrationer.

Vi strävar efter att genomföra en prospektiv, multicenter, interventionell studie utformad för att identifiera prediktiva faktorer för misslyckande att uppnå terapeutiska mål för cirkulerande koncentrationer av betalaktamer hos patienter under VA-ECMO som behandlats med en av de studerade betalaktamerna