Farmakokinetika a modelování beta-laktamu u pacientů ECMO-VA (KAMELOT)

Použití antibiotické terapie je běžné na jednotkách intenzivní péče a zahrnuje především beta-laktamy. Jeho optimální realizaci ztěžují farmakokinetické změny vlastní u kriticky nemocných pacientů (tekutinová resuscitace, užívání katecholaminů, šokový stav, orgánové dysfunkce, zejména ty, které se podílejí na eliminaci léčiv, provádění mimotělních oběhů...). Bylo prokázáno, že opožděné zahájení vhodné antibiotické terapie u těžkých infekcí je nezávislým prediktorem špatné prognózy.

Současná společná doporučení Francouzské společnosti pro anesteziologii a intenzivní medicínu (SFAR) a Francouzské společnosti pro farmakologii a terapeutiku (SFPT) formulovaná v roce 2018 kodifikovala provádění léčby beta-laktamovými antibiotiky u kriticky nemocných pacientů, upřesňujících způsoby podávání, počáteční dávkování, dále farmakologické terapeutické monitorovací metody (sledování plazmy podané molekuly po 24-48 hodinách podání u všech pacientů, u kterých se očekává farmakokinetická variabilita) a cílové plazmatické koncentrace. Neexistují však žádná doporučení ohledně preskripčních modalit pro pacienty pod venoarteriální extrakorporální membránovou oxygenací (VA-ECMO).

VA-ECMO je záchranná terapie pro kardio-pulmonální podporu prostřednictvím mimotělního oběhu, používaná při závažných srdečních nebo respiračních selháních. U těchto pacientů je běžné použití antibiotické terapie. Faktory farmakokinetické variability běžné u pacientů na jednotce intenzivní péče jsou pak umocněny (masivní tekutinová resuscitace, hemodiluce mimotělním oběhem, adsorpce xenobiotik na výměnné membráně a okruhu, intenzita orgánových selhání), přičemž závažnost pacienta vyžaduje okamžité podání optimální antibiotické terapie.

Literatura o farmakokinetice antibiotik u pacientů pod VA-ECMO je u dospělé populace vzácná. Lze nalézt dva průzkumné přístupy s odlišnými cíli:

„Základní“ přístup, jehož cílem je definovat farmakokinetické parametry (zdánlivý distribuční objem, poločas eliminace...) specifické pro každou molekulu v této populaci a porovnat je s parametry pozorovanými v referenční populaci.

„Klinický“ přístup, zaměřený na frekvenci koncentrací v terapeutickém rozmezí ve studované populaci (podíl pacientů, u kterých naměřená plazmatická koncentrace v praxi odpovídá cílům formulovaným v doporučeních).

I když se zdá, že tento druhý přístup více odpovídá naší klinické praxi, existuje v této oblasti jen málo studií. Bouglé a kol. provedla v roce 2019 prospektivní monocentrickou studii, která zahrnovala všechny pacienty pod ECMO-VA, kteří dostávali antibiotickou léčbu. Autoři popsali frekvence plazmatických koncentrací překračujících spodní hranici terapeutického rozmezí. V této populaci kriticky nemocných pacientů, kde je neschopnost zavést optimální antibiotickou léčbu pravděpodobně faktorem špatné prognózy, tedy 50 až 90 % pacientů nedosáhlo doporučených terapeutických cílů pro různé studované beta-laktamy. Kromě toho studie považovala předávkování za farmakokinetický úspěch, což je velmi diskutabilní bod vzhledem ke komplikacím spojeným s předávkováním beta-laktamem. Tato pilotní studie se však nezaměřovala na faktory, které by mohly předvídat selhání při dosažení cílových koncentrací.

Naším cílem je provést prospektivní, multicentrickou, intervenční studii určenou k identifikaci prediktivních faktorů pro selhání dosažení terapeutických cílových cirkulujících koncentrací beta-laktamů u pacientů pod VA-ECMO léčených jedním ze studovaných beta-laktamů.