Farmacocinética y modelado de betalactámicos en pacientes con ECMO-VA (KAMELOT)

El uso de terapia con antibióticos es común en las unidades de cuidados intensivos e involucra principalmente betalactámicos. Su óptima implementación se ve dificultada por los cambios farmacocinéticos inherentes a los pacientes críticos (reanimación con líquidos, uso de catecolaminas, estado de shock, disfunciones orgánicas, especialmente aquellas implicadas en la eliminación de fármacos, implementación de circulaciones extracorpóreas...). Se ha demostrado que el retraso en el inicio de la terapia antibiótica adecuada en infecciones graves es un predictor independiente de mal pronóstico.

Las actuales recomendaciones conjuntas de la Sociedad Francesa de Anestesiología y Cuidados Intensivos (SFAR) y de la Sociedad Francesa de Farmacología y Terapéutica (SFPT) formuladas en 2018 han codificado la implementación de la terapia con antibióticos betalactámicos en pacientes críticos, especificando las modalidades de administración, inicial. dosis, así como métodos de seguimiento terapéutico farmacológico (monitoreo plasmático de la molécula administrada después de 24 a 48 horas de la administración en todos los pacientes para los que se espera variabilidad farmacocinética) y concentraciones plasmáticas objetivo. Sin embargo, no existen recomendaciones sobre las modalidades de prescripción para pacientes sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO).

VA-ECMO es una terapia de rescate para soporte cardiopulmonar mediante circulación extracorpórea, utilizada en insuficiencias cardíacas o respiratorias graves. El uso de terapia con antibióticos es común en estos pacientes. Los factores de variabilidad farmacocinética comunes a los pacientes de cuidados intensivos se exacerban entonces (reanimación masiva con líquidos, hemodilución por circulación extracorpórea, adsorción de xenobióticos en la membrana y el circuito de intercambio, intensidad de las fallas orgánicas), mientras que la gravedad del paciente requiere la administración inmediata de una terapia antibiótica óptima.

La literatura sobre farmacocinética de antibióticos en pacientes sometidos a ECMO-VA es escasa en la población adulta. Se pueden encontrar dos enfoques exploratorios con objetivos distintos:

Un enfoque "fundamental", cuyo objetivo es definir los parámetros farmacocinéticos (volumen de distribución aparente, semivida de eliminación...) específicos de cada molécula dentro de esta población y compararlos con los observados en una población de referencia.

Un enfoque "clínico", centrado en la frecuencia de concentraciones dentro del rango terapéutico dentro de la población estudiada (proporción de pacientes para quienes la concentración plasmática medida en la práctica se ajusta a los objetivos formulados en las recomendaciones).

Si bien este segundo enfoque parece corresponder más estrechamente a nuestra práctica clínica, existen pocos estudios en esta área. Bougle et al. realizaron un estudio prospectivo monocéntrico en 2019, incluyendo a todos los pacientes en ECMO-VA que recibían terapia antibiótica. Los autores describieron las frecuencias de concentraciones plasmáticas que exceden el límite inferior del rango terapéutico. Así, dentro de esta población de pacientes críticos, donde la falta de implementación de una terapia antibiótica óptima es probablemente un factor de mal pronóstico, entre el 50 y el 90% de los pacientes no alcanzaron los objetivos terapéuticos recomendados para los diferentes betalactámicos estudiados. Además, el estudio consideró las sobredosis como éxitos farmacocinéticos, un punto muy discutible dadas las complicaciones inherentes a las sobredosis de betalactámicos. Sin embargo, este estudio piloto no se centró en los factores que podrían predecir el fracaso en alcanzar las concentraciones objetivo.

Nuestro objetivo es realizar un estudio intervencionista prospectivo, multicéntrico, diseñado para identificar factores predictivos del fracaso en alcanzar las concentraciones circulantes terapéuticas objetivo de betalactámicos en pacientes bajo ECMO-VA tratados con uno de los betalactámicos estudiados.