Farmacocinética e modelagem de beta-lactâmicos em pacientes com ECMO-VA (KAMELOT)

O uso de antibioticoterapia é comum em unidades de terapia intensiva e envolve principalmente betalactâmicos. A sua implementação ideal é dificultada pelas alterações farmacocinéticas inerentes aos pacientes críticos (reanimação volêmica, uso de catecolaminas, estado de choque, disfunções orgânicas, especialmente aquelas envolvidas na eliminação de medicamentos, implementação de circulações extracorpóreas...). Foi demonstrado que o atraso no início da terapia antibiótica apropriada em infecções graves é um preditor independente de mau prognóstico.

As atuais recomendações conjuntas da Sociedade Francesa de Anestesiologia e Cuidados Intensivos (SFAR) e da Sociedade Francesa de Farmacologia e Terapêutica (SFPT) formuladas em 2018 codificaram a implementação da terapia antibiótica beta-lactâmica em pacientes críticos, especificando modalidades de administração, tratamento inicial dosagens, bem como métodos de monitorização terapêutica farmacológica (monitorização plasmática da molécula administrada após 24-48 horas da administração em todos os pacientes para os quais se espera variabilidade farmacocinética) e concentrações plasmáticas alvo. No entanto, não há recomendações sobre modalidades de prescrição para pacientes sob oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA).

VA-ECMO é uma terapia de resgate para suporte cardiopulmonar via circulação extracorpórea, utilizada em insuficiências cardíacas ou respiratórias graves. O uso de antibioticoterapia é comum nesses pacientes. Os factores de variabilidade farmacocinética comuns aos doentes em cuidados intensivos são então exacerbados (reanimação maciça de fluidos, hemodiluição por circulação extracorpórea, adsorção de xenobióticos na membrana e circuito de troca, intensidade de falências de órgãos), enquanto a gravidade do paciente necessita de administração imediata de terapia antibiótica ideal.

A literatura sobre farmacocinética de antibióticos em pacientes sob ECMO-VA é escassa na população adulta. Podem ser encontradas duas abordagens exploratórias com objetivos distintos:

Uma abordagem "fundamental", que visa definir os parâmetros farmacocinéticos (volume de distribuição aparente, semi-vida de eliminação...) específicos de cada molécula desta população e compará-los com os observados numa população de referência.

Uma abordagem “clínica”, com foco na frequência de concentrações dentro da faixa terapêutica na população estudada (proporção de pacientes para os quais a concentração plasmática medida na prática está em conformidade com as metas formuladas nas recomendações).

Embora esta segunda abordagem pareça corresponder mais de perto à nossa prática clínica, existem poucos estudos nesta área. Bouglé et al. conduziram um estudo prospectivo monocêntrico em 2019, incluindo todos os pacientes sob ECMO-VA recebendo antibioticoterapia. Os autores descreveram as frequências de concentrações plasmáticas que excedem o limite inferior da faixa terapêutica. Assim, nesta população de pacientes críticos, onde a falha na implementação da terapia antibiótica ideal é provavelmente um fator de mau prognóstico, 50 a 90% dos pacientes não atingiram os alvos terapêuticos recomendados para os diferentes beta-lactâmicos estudados. Além disso, o estudo considerou as sobredosagens como sucessos farmacocinéticos, um ponto altamente discutível dadas as complicações inerentes às sobredosagens de beta-lactâmicos. No entanto, este estudo piloto não se concentrou em fatores que poderiam prever o fracasso em atingir as concentrações alvo.

Nosso objetivo é realizar um estudo prospectivo, multicêntrico e intervencionista projetado para identificar fatores preditivos para falha em atingir concentrações circulantes alvo terapêuticas de beta-lactâmicos em pacientes sob ECMO-VA tratados com um dos beta-lactâmicos estudados