Datoriserat beslutsstöd för att förhindra stroke vid förmaksflimmer (AF-ALERT3)

Förmaksflimmer (AF) är den mest förebyggbara orsaken till stroke. Men trots allmänt tillgängliga riskstratifieringsverktyg, många alternativ för oral antikoagulering och evidensbaserade riktlinjer för praktik, är antikoagulering för strokeförebyggande vid AF konsekvent underföreskrivet. I ett par observationskohortanalyser inom MGB-hälsosystemet var förskrivning av antikoagulation för strokeprevention vid AF mindre frekvent hos ambulerande klinikpatienter än hos dem som var inlagda vid bedömningstillfället (46,9 % mot 57,2 %). Implementeringsvetenskapliga strategier, inklusive datoriserat beslutsstöd (CDS), har föreslagits som lösningar för att förbättra efterlevnaden av riktlinjernas rekommendationer. En tidigare genomförd randomiserad kontrollerad studie av larmbaserad CDS hos 458 högriskinlagda patienter med AF som inte fick antikoagulering visade att larmet nästan tredubblade andelen inlagda patienter med AF och högrisk för stroke som ordinerades antikoagulering under sjukhusvistelse, vid utskrivning och vid 90 dagar jämfört med kontrollgruppen. CDS i denna studie var associerad med en 88 % minskning av frekvensen av stroke eller systemisk embolisk händelse och 87 % minskning av frekvensen av hjärtinfarkt (MI) efter 90 dagar. En efterföljande studie visade att klinikerstyrd, larmbaserad CDS fördubblade ordinationen av antitrombotisk terapi hos högriskpatienter i ambulatorisk vård med AF som inte ordinerades antikoagulering vid tidpunkten för randomiseringen. En viktig lärdom från den andra studien var betydelsen som upplevd blödningsrisk spelade i den gemensamma beslutsprocessen mellan läkare och patient. Dessa två försök visade att blödningsrisk är den dominerande faktorn när man utelämnar antikoagulering eller väljer att kringgå en CDS-varning. Kliniker överskattar ofta blödningsrisken jämfört med objektiva blödningsriskpoäng (HAS-BLED).

Båda tidigare försöken utfördes på ett stort center för tertiärvård i Boston, Massachusetts. Genomförbarheten och effekten av en varningsbaserad CDS-strategi för att förbättra förebyggande av stroke i AF bland ambulerande vårdpatienter i samhället och utanför större vårdcentraler återstår att fastställa. För att ta itu med genomförbarheten och effekten av en CDS-strategi inom icke-tertiärvård, kommunalvårdscentrum, kommer denna studie att involvera en multicenter, samhällsbaserad, klusterrandomiserad kontrollerad studie av en mer sofistikerad CDS fokuserad inte bara på implementering av strokeförebyggande men också om blödningsriskbedömning och hantering.