Apoio computadorizado à decisão para prevenir acidente vascular cerebral na fibrilação atrial (AF-ALERT3)

A fibrilação atrial (FA) é a causa mais evitável de acidente vascular cerebral. No entanto, apesar das ferramentas de estratificação de risco amplamente disponíveis, das inúmeras opções de anticoagulação oral e das diretrizes práticas baseadas em evidências, a anticoagulação para prevenção de AVC na FA é consistentemente subprescrita. Em duas análises de coorte observacionais no sistema de saúde do MGB, a prescrição de anticoagulação para prevenção de AVC na FA foi menos frequente em pacientes ambulatoriais do que naqueles que estavam hospitalizados no momento da avaliação (46,9% vs. 57,2%). Estratégias científicas de implementação, incluindo suporte informatizado à decisão (CDS), foram propostas como soluções para melhorar a adesão às recomendações das diretrizes. Um ensaio randomizado controlado realizado anteriormente de CDS baseado em alerta em 458 pacientes hospitalizados de alto risco com FA que não estavam sendo anticoagulados mostrou que o alerta quase triplicou a proporção de pacientes hospitalizados com FA e alto risco de acidente vascular cerebral que receberam prescrição de anticoagulação durante o hospitalização, na alta e aos 90 dias em comparação com o grupo controle. A CDS neste estudo foi associada a uma redução de 88% na frequência de acidente vascular cerebral ou evento embólico sistêmico e a uma redução de 87% na frequência de infarto do miocárdio (IM) em 90 dias. Um estudo subsequente demonstrou que o CDS baseado em alerta, orientado pelo médico, dobrou a prescrição de terapia antitrombótica em pacientes ambulatoriais de alto risco com FA, aos quais não foi prescrita anticoagulação no momento da randomização. Uma lição importante do segundo estudo foi a importância que o risco de sangramento percebido desempenhou no processo de tomada de decisão compartilhada entre médico e paciente. Esses dois estudos demonstraram que o risco de sangramento é a consideração predominante ao omitir a anticoagulação ou optar por ignorar um alerta CDS. Os médicos muitas vezes superestimam o risco de sangramento em comparação com os escores objetivos de risco de sangramento (HAS-BLED).

Ambos os ensaios anteriores foram executados num grande centro de cuidados terciários em Boston, Massachusetts. A viabilidade e o impacto de uma estratégia CDS baseada em alertas para melhorar a prevenção do AVC na FA entre pacientes de cuidados ambulatoriais no ambiente comunitário e fora dos principais centros de cuidados terciários ainda precisam ser determinados. Para abordar a viabilidade e o impacto de uma estratégia de CDS na atenção não terciária, ambiente de centro médico comunitário, este estudo envolverá um ensaio multicêntrico, baseado na comunidade, randomizado por cluster e controlado de um CDS mais sofisticado, focado não apenas na implementação prevenção de AVC mas também na avaliação e gestão do risco de hemorragia.