Supporto decisionale computerizzato per prevenire l’ictus nella fibrillazione atriale (AF-ALERT3)

La fibrillazione atriale (FA) è la causa di ictus più prevenibile. Tuttavia, nonostante gli strumenti di stratificazione del rischio ampiamente disponibili, le numerose opzioni per la terapia anticoagulante orale e le linee guida pratiche basate sull’evidenza, la terapia anticoagulante per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale è costantemente sottoprescritta. In un paio di analisi di coorte osservazionali all’interno del sistema sanitario MGB, la prescrizione di anticoagulanti per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale era meno frequente nei pazienti ambulatoriali rispetto a quelli ospedalizzati al momento della valutazione (46,9% contro 57,2%). Le strategie scientifiche di implementazione, incluso il supporto decisionale computerizzato (CDS), sono state proposte come soluzioni per migliorare l’aderenza alle raccomandazioni delle linee guida. Uno studio randomizzato e controllato condotto in precedenza sul CDS basato sull'allarme in 458 pazienti ospedalizzati con fibrillazione atriale ad alto rischio che non erano sottoposti a terapia anticoagulante ha dimostrato che l'allarme ha quasi triplicato la percentuale di pazienti ospedalizzati con fibrillazione atriale e ad alto rischio di ictus a cui era stata prescritta una terapia anticoagulante durante il periodo di controllo. ospedalizzazione, alla dimissione e a 90 giorni rispetto al gruppo di controllo. La CDS in questo studio è stata associata a una riduzione dell'88% della frequenza di ictus o di eventi embolici sistemici e a una riduzione dell'87% della frequenza di infarto miocardico (IM) a 90 giorni. Uno studio successivo ha dimostrato che il CDS, diretto dal medico e basato sugli allarmi, ha raddoppiato la prescrizione della terapia antitrombotica nei pazienti ambulatoriali ad alto rischio con fibrillazione atriale a cui non erano stati prescritti anticoagulanti al momento della randomizzazione. Una lezione importante tratta dal secondo studio è stata l’importanza che il rischio di sanguinamento percepito gioca nel processo decisionale condiviso tra medico e paziente. Questi due studi hanno dimostrato che il rischio di sanguinamento è la considerazione predominante quando si omette la terapia anticoagulante o si sceglie di ignorare un avviso CDS. I medici spesso sovrastimano il rischio di sanguinamento rispetto ai punteggi oggettivi del rischio di sanguinamento (HAS-BLED).

Entrambi gli studi precedenti sono stati eseguiti in un grande centro di assistenza terziaria a Boston, Massachusetts. Resta da determinare la fattibilità e l’impatto di una strategia CDS basata sull’allerta per migliorare la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale tra i pazienti ambulatoriali in ambito comunitario e al di fuori dei principali centri di assistenza terziaria. Per valutare la fattibilità e l'impatto di una strategia CDS nell'ambito dell'assistenza non terziaria, nei centri medici comunitari, questo studio comporterà uno studio multicentrico, basato sulla comunità, randomizzato e controllato su cluster di un CDS più sofisticato focalizzato non solo sull'implementazione della prevenzione dell'ictus ma anche sulla valutazione e gestione del rischio di sanguinamento.