Apoyo computarizado a las decisiones para prevenir accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular (AF-ALERT3)

La fibrilación auricular (FA) es la causa de accidente cerebrovascular más prevenible. Sin embargo, a pesar de las herramientas de estratificación de riesgos ampliamente disponibles, las numerosas opciones de anticoagulación oral y las guías de práctica basadas en la evidencia, la anticoagulación para la prevención del accidente cerebrovascular en la FA no se prescribe consistentemente. En un par de análisis de cohortes observacionales dentro del sistema de salud del MGB, la prescripción de anticoagulación para la prevención del accidente cerebrovascular en la FA fue menos frecuente en pacientes de clínica ambulatoria que en aquellos que estaban hospitalizados en el momento de la evaluación (46,9 % frente a 57,2 %). Se han propuesto estrategias científicas de implementación, incluido el soporte computarizado para la toma de decisiones (CDS), como soluciones para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de las guías. Un ensayo controlado aleatorio realizado anteriormente de CDS basado en alertas en 458 pacientes hospitalizados de alto riesgo con FA que no estaban siendo anticoagulados mostró que la alerta casi triplicó la proporción de pacientes hospitalizados con FA y alto riesgo de accidente cerebrovascular a quienes se les prescribió anticoagulación durante el período. hospitalización, al alta y a los 90 días en comparación con el grupo control. En este ensayo, la CDS se asoció con una reducción del 88 % en la frecuencia de accidentes cerebrovasculares o eventos embólicos sistémicos y una reducción del 87 % en la frecuencia de infarto de miocardio (IM) a los 90 días. Un ensayo posterior demostró que la CDS basada en alertas y dirigida por un médico duplicó la prescripción de terapia antitrombótica en pacientes de atención ambulatoria de alto riesgo con FA a quienes no se les prescribió anticoagulación en el momento de la aleatorización. Una lección importante del segundo ensayo fue la importancia que tenía el riesgo de hemorragia percibido en el proceso de toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente. Estos dos ensayos demostraron que el riesgo de hemorragia es la consideración predominante cuando se omite la anticoagulación o se elige evitar una alerta CDS. Los médicos a menudo sobreestiman el riesgo de hemorragia en comparación con las puntuaciones objetivas de riesgo de hemorragia (HAS-BLED).

Ambos ensayos anteriores se realizaron en un gran centro de atención terciaria en Boston, Massachusetts. Queda por determinar la viabilidad y el impacto de una estrategia CDS basada en alertas para mejorar la prevención del accidente cerebrovascular en la FA entre pacientes de atención ambulatoria en el entorno comunitario y fuera de los principales centros de atención terciaria. Para abordar la viabilidad y el impacto de una estrategia CDS en el entorno de un centro médico comunitario de atención no terciaria, este estudio incluirá un ensayo controlado multicéntrico, comunitario, aleatorizado por grupos de un CDS más sofisticado centrado no solo en la implementación de la prevención de accidentes cerebrovasculares. sino también sobre la evaluación y el tratamiento del riesgo de hemorragia.