Computergestützte Entscheidungsunterstützung zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (AF-ALERT3)

Vorhofflimmern (AF) ist die am besten vermeidbare Ursache für einen Schlaganfall. Trotz allgemein verfügbarer Instrumente zur Risikostratifizierung, zahlreicher Optionen für orale Antikoagulation und evidenzbasierter Praxisleitlinien wird die Antikoagulation zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern durchweg unterverordnet. In zwei Beobachtungskohortenanalysen innerhalb des MGB-Gesundheitssystems war die Verschreibung von Antikoagulanzien zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern bei ambulanten Klinikpatienten seltener als bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Beurteilung im Krankenhaus waren (46,9 % vs. 57,2 %). Als Lösungen zur Verbesserung der Einhaltung von Leitlinienempfehlungen wurden umsetzungswissenschaftliche Strategien, einschließlich computergestützter Entscheidungsunterstützung (CDS), vorgeschlagen. Eine zuvor durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie zu alarmbasiertem CDS bei 458 hospitalisierten Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern, die keine Antikoagulation erhielten, zeigte, dass sich durch die Alarmierung der Anteil der hospitalisierten Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Schlaganfallrisiko, denen während der Vorhofflimmern eine Antikoagulation verschrieben wurde, nahezu verdreifachte Krankenhausaufenthalt, bei der Entlassung und nach 90 Tagen im Vergleich zur Kontrollgruppe. CDS war in dieser Studie nach 90 Tagen mit einer Verringerung der Häufigkeit von Schlaganfällen oder systemischen Embolien um 88 % und einer Verringerung der Häufigkeit von Myokardinfarkten (MI) um 87 % verbunden. Eine anschließende Studie zeigte, dass das vom Arzt geleitete, alarmbasierte CDS die Verschreibung einer antithrombotischen Therapie bei Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern in der ambulanten Versorgung verdoppelte, denen zum Zeitpunkt der Randomisierung keine Antikoagulation verschrieben worden war. Eine wichtige Lehre aus der zweiten Studie war die Bedeutung, die das wahrgenommene Blutungsrisiko im gemeinsamen Entscheidungsprozess zwischen Arzt und Patient spielte. Diese beiden Studien zeigten, dass das Blutungsrisiko die wichtigste Überlegung ist, wenn eine Antikoagulation weggelassen oder eine CDS-Warnung umgangen wird. Ärzte überschätzen das Blutungsrisiko häufig im Vergleich zu objektiven Blutungsrisiko-Scores (HAS-BLED).

Beide früheren Studien wurden in einem großen Tertiärversorgungszentrum in Boston, Massachusetts, durchgeführt. Die Machbarkeit und Wirkung einer alarmbasierten CDS-Strategie zur Verbesserung der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern bei ambulant versorgten Patienten im kommunalen Umfeld und außerhalb großer Tertiärversorgungszentren muss noch ermittelt werden. Um die Durchführbarkeit und Wirkung einer CDS-Strategie in der nicht-tertiären Versorgung in kommunalen medizinischen Zentren zu untersuchen, wird diese Studie eine multizentrische, gemeinschaftsbasierte, Cluster-randomisierte kontrollierte Studie eines anspruchsvolleren CDS umfassen, das sich nicht nur auf die Implementierung von Schlaganfallprävention konzentriert aber auch zur Beurteilung und Behandlung des Blutungsrisikos.