Förutsägelse och mekanismer för återhämtning efter IEDS

Tryckfallssjuka efter dykning kan uppstå efter en snabb uppstigning. Här kommer kväve, som absorberas av kroppen när man andas tryckluft på djupet, ut ur lösningen och bildar mikrobubblor i blodet. Dekompressionssjuka i innerörat (IEDS) står för cirka 20 % av alla fall av tryckfallssjuka. Det vestibulära systemet är involverat i ~85 % av fallen av IEDS, vilket resulterar i symtom på svindel, illamående, kräkningar och ostadighet med hörselnedsättning och tinnitus.

Den starka associeringen av IEDS med ett patent foramen ovale (50-73% av fallen) tyder på att en shuntad venös gasemboli orsakar skador på den vestibulära apparaten, som är särskilt sårbar på grund av dess låga perfusion och därmed långsamma inert gasutspolning, jämfört med snäckan och andra hjärnstrukturer. Det antas att kvävebubblorna inuti blodkärlen utlöser en inflammatorisk reaktion i endotelet med en koaguleringskaskad som leder till hypoxisk skada och/eller att det finns direkta skador på membranlabyrinten. Djurmodeller av snabb dekompression tyder på att det kan orsaka en blödning i labyrinten med ektopisk bentillväxt och fibros som inträffar under nästa månad. Framsteg i avbildningen av innerörat med hjälp av ett gadoliniumbaserat kontrastmedel (GBCA) tillåter oss att utforska strukturella förändringar hos mänskliga dykare. Avbildning kan också hjälpa till att differentiellt diagnostisera en annan potentiell orsak till dykinducerad yrsel, överlägsen strukturell dehiscenssyndrom

Tryckfallssjuka och den efterföljande inflammatoriska responsen kräver akut behandling med hyperbar syre. Effekterna av hyperbar terapi och rehabilitering är inte enhetliga för deltagarna, faktorer som påverkar återhämtningen inkluderar en hög klinisk poäng vid inläggning och en fördröjning av hyperbar rekompression på över 6 timmar. Fullständig återhämtning ses endast i cirka 30 % av fallen. Tidigare studier har visat att personer som inte återhämtar sig helt kan ha en mängd olika symtom som kan påverka arbete, fritidsintressen och välbefinnande. Dessa inkluderar känslor av instabilitet i vissa situationer (arbete på höjd och med rörelse) och obalans i mörker eller när man byter position.

Hos personer med permanent vestibulär patologi kan symtomen fortfarande förbättras på grund av centrala adaptiva processer i hjärnan som kallas vestibulär kompensation. Kliniska studier på andra typer av perifer vestibulär dysfunktion visar att det är möjligt att underlätta kompensationsprocessen och symtomåterhämtning genom vestibulär rehabilitering. Tidig tillgång till vestibulär rehabilitering är nu rutin vid Diving Diseases Research Center (DDRC) där patienter behandlas i sydvästra Storbritannien. Detta är kopplat till diagnos och övervakning av vestibulär funktion med hjälp av objektiva laboratorietester (roterande tester) och kliniska tester.

Djurstudier belyser mekanismerna bakom vestibulär kompensation efter en perifer nervskada. Dessa fokuserar på förändringar i kopplingarna mellan hjärnstammens kärnor (t.ex. vestibulära kärnor) och lillhjärnan och omviktning av den relativa betydelsen av multisensoriska sensoriska input. Mänskliga studier på kronisk perifer dysfunktion tyder också på att det finns återhämtningsrelaterade förändringar i kortikala områden som normalt bearbetar vestibulär information över tiden. Funktionella förändringar i de akuta stadierna inkluderar en ökning av kontralesional aktivitet i den parietoinsulära vestibulära cortex såväl som sammanlänkade subkortikala områden (posterolateral thalamus, främre cingulate gyrus, pontomesencephalic hjärnstammen, hippocampus) med en minskning av aktiviteten sågs i den visuella, somatosensoriska och auditiva cortex. Strukturella förändringar under de första 3 månaderna efter lesionen inkluderar ökningar av grå substansvolym i vestibulär cortex, bilateral hippocampus, synbark och lillhjärnan.

Inom DDRC har vestibulär rehabilitering endast rutinmässigt genomförts för personer med diagnosen IEDS sedan 2021. Eftersom fullständig återhämtning ses i endast cirka 30 % av fallen [9]; detta tyder på att det kan finnas en kohort av patienter med kvarvarande vestibulära symtom. I undersökningar av dykningens hörsel- och vestibulära effekter, inklusive de som utförts av DDRC, har 79 % (av 790 svarande) rapporterat hörselrelaterade problem efter att ha lärt sig dyka. Av de med rapporterade problem sökte 46% ingen medicinsk rådgivning och 39% rapporterade specifikt yrsel/yrsel. Totalt tyder detta på att minst 14 % av alla dykare kan ha odiagnostiserade vestibulära problem som skulle kunna dra nytta av vestibulär rehabilitering. En fallgranskning visar att det sedan 1999 har funnits 79 fall av kliniskt diagnostiserad IEDS vid DDRC. Därför finns det ett behov av att utvärdera och ge rehabiliteringsstöd till personer med tidigare IEDS och potentiellt i framtiden en större kohort av dykare med tidigare odiagnostiserade symtom.

Denna studie planerar att:

genomföra en prospektiv observationsstudie där personer med akut debut IEDS följs upp. Detta kommer att inkludera det nuvarande batteriet av kliniska och laboratorietester (roterande) men också ytterligare valfria kliniska och fysiologiska tester (Vestibular Evoked Myogenic Potentials VEMPs), avbildning (Diffusor Tensor Imaging DTI och funktionell magnetisk resonansavbildning f MRI) och semistrukturerade intervjuer i det akuta (1-14 dagar) och kroniska (3 månader och 12 månader) stadiet.

Vi kommer också:

genomföra en retrospektiv tvärsnittsstudie av personer som tidigare har hanterats för IEDS av DDRC. Här kommer vi att genomföra samma batteri av tester som för den prospektiva studien som inkluderar mått på potentiella riskfaktorer och patientrapporterade utfallsmått. Vi kommer också att ta tillfället i akt att utforska människors symtom efter IEDS och deras syn på framtida rehabiliteringsprövningar. Hos dem med kvarvarande vestibulära symtom och tecken kommer vi att ge råd om vestibulär rehabilitering av kvalificerad personal med uppföljning vid behov. Vi kommer att jämföra våra data med en kohort av friska kontroller av liknande ålder och könsfördelning.