Förebyggande av gallhändelser efter akut pankreatit hos icke-kirurgiska patienter: PENINSULA-försök (PENINSULA)

Vår arbetshypotes är att endoskopisk behandling med gallsfinkterotomi kommer att minska antalet biliopankreatiska händelser jämfört med konservativ behandling hos patienter med icke-operabel biliär akut pankreatit (AP) på grund av hög kirurgisk risk eller hos de patienter som vägrar operation.

Det primära syftet är att bedöma återfall av den kombinerade variabeln av biliopankreatiska händelser (BPE) (biliär kolik, kolangit, koledokolitiasis, akut kolecystit eller AP) av den endoskopiska sfinkterotominstrategin under uppföljningstiden efter diagnos av AP av biliärt ursprung i inoperabla patienter med avseende på konservativ behandling.

Detta är en randomiserad, multicenter, öppen, nationell, intention-to-treat klinisk prövning. Patienterna kommer att randomiseras 1:1 till de två behandlingsgrupperna stratifierade efter centrum och AP svårighetsgrad.

Center som anses delta som samarbetscentrum kommer att behöva ha en endoskopienhet med ERCP-tillgänglighet som utför mer än 150 ERCP/år, och endoskopister som är utbildade i denna teknik. Patientinklusions- och exkluderingskriterier specificeras i ett specifikt avsnitt av protokollet.

För inkludering av patienter, efter diagnos av biliär AP (BAP), och efter att ha fastställt kolecystektomi som en möjlighet för patienten på grund av hög kirurgisk risk (efter utvärdering genom kirurgi eller anestesi) eller patientens vägran att genomgå kolecystektomi, kommer frånvaron av koledokolitiasis bekräftas av MRCP eller EUS.

Om patienten uppfyller dessa krav, utöver alla tidigare inklusionskriterier och inget av uteslutningskriterierna, samt samtycker till att delta i studien och undertecknar det informerade samtycket kommer patienten att inkluderas och randomiseras.

Denna randomisering kommer att utföras i vart och ett av de samverkande centra och patienten kommer att tilldelas en behandlingsgrupp enligt slumpmässig tilldelningsmetoden.

Randomiseringen av patienter till var och en av behandlingsgrupperna kommer att utföras centralt av programmet REDCap; REDCap är ett program som erbjuder en elektronisk anteckningsbok för datainsamling online. Det kommer att stratifieras efter centrum och efter svårighetsgrad av BAP (mild, måttlig eller svår enligt den reviderade Atlanta-klassificeringen).

Patienterna kommer att randomiseras för att få ERCP gallsfinkterotomi eller konservativ behandling. 63 patienter kommer att tilldelas varje grupp. En interimistisk säkerhetsanalys föreslås, som kommer att utvärderas av en oberoende kommitté på 3 personer, med erfarenhet av komplikationer i samband med ERCP och kunskap om biliopankreatisk patologi, när 50 % av provet når 6 månaders uppföljning. I händelse av att riskerna med behandlingen i denna första analys överväger fördelarna, enligt säkerhetskommitténs beslut, kan studien stoppas. I händelse av att det vid denna tidpunkt finns statistiskt signifikanta skillnader till förmån för behandling med gallsfinkterotomi med avseende på det primära resultatet, kan rekryteringen stoppas och studien stoppas tidigt.

I den grupp som tilldelats endoskopisk behandling kommer ERCP för gallsfinkterotomi att utföras under indexinläggningen för akut pankreatit, före utskrivning eller upp till en månad efter utskrivning.

Proceduren kommer att utföras efter minst 6 timmars fasta under indexinläggningen, av endoskopister som ansvarar för att utföra ERCP som vanligt i de samarbetande centra under sedering kontrollerad av endoskopister eller anestesi enligt den vanliga praxisen för endoskopienheten på varje samverkanscenter .

För ERCP-galkanylering kommer de vanliga tekniker som finns tillgängliga i varje center att användas, inklusive avancerade kanyleringstekniker vid behov. Typen av papill, försök till kanylering, tid till gallkanylering och den eller de tekniker som används kommer att registreras. Eventuella negativa effekter kommer att registreras. Om gallkanylering inte är möjlig kommer ett nytt ERCP-försök att utföras inom max en månad. Om gallkanylering fortfarande inte uppnås, kommer det att räknas som ett tekniskt fel, vilket bibehåller den etablerade kliniska uppföljningen.

Sjukhushanteringen av patienter med AP i den konservativa behandlingsgruppen, före och efter randomisering, kommer att stå under vård av deras ansvariga läkare på sjukhusvården vid motsvarande samverkanscenter som kommer att följa den ledning som rekommenderas av de kliniska riktlinjerna. Deras utskrivning kommer att beslutas av sin ordinarie läkare.

Periodiska uppföljningskontakter kommer att tas: vid en månad, vid 6 månader och vid ett år. Kontakter kan tas genom ansikte mot ansikte eller telematiska besök efter samråd med patienten, särskilt om patienten är institutionaliserad eller har allvarliga rörelseproblem.

I dessa kontakter kommer följande att utföras:

• Registrering av komplikationer i samband med den mottagna behandlingen och registrering av BPE utvecklats sedan det senaste besöket (särskilt förekomsten av gallkolik som inte krävde intagning eller utvärdering på akutmottagningen). En intervju kommer att genomföras som syftar till att ta reda på förekomsten av BPE som inte krävde intagning (som gallkolik eller relaterad smärta), och registrera typ och datum för debut. Den digitala journalen kommer också att gås igenom för att registrera inläggningar och bedömningar av akutmottagningen relaterade eller orelaterade till BPE och även för att bedöma dödligheten.
• EORTQ30 livskvalitetsenkät kommer att genomföras vid varje besök.