Prevenzione degli eventi biliari dopo pancreatite acuta in pazienti non chirurgici: studio PENINSULA (PENINSULA)

La nostra ipotesi di lavoro è che il trattamento endoscopico con sfinterotomia biliare ridurrà il numero di eventi biliopancreatici rispetto al trattamento conservativo nei pazienti con pancreatite acuta biliare (AP) non operabile a causa di un alto rischio chirurgico o in quei pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico.

Lo scopo primario è valutare la recidiva della variabile combinata di eventi biliopancreatici (BPE) (colica biliare, colangite, coledocolitiasi, colecistite acuta o AP) della strategia di sfinterotomia endoscopica durante il periodo di follow-up dopo la diagnosi di AP di origine biliare in pazienti inoperabili rispetto al trattamento conservativo.

Si tratta di uno studio clinico randomizzato, multicentrico, in aperto, a livello nazionale, intenzionale. I pazienti saranno randomizzati 1:1 nei due gruppi di trattamento stratificati per centro e gravità AP.

I centri considerati partecipanti come centri collaboratori dovranno disporre di un'unità di endoscopia con disponibilità di ERCP che esegua più di 150 ERCP/anno e di endoscopisti formati in questa tecnica. I criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti sono specificati in una sezione specifica del protocollo.

Per l'inclusione dei pazienti, dopo la diagnosi di AP biliare (BAP) e avendo considerato la colecistectomia una possibilità per il paziente a causa dell'alto rischio chirurgico (dopo valutazione mediante intervento chirurgico o anestesia) o per il rifiuto del paziente di sottoporsi a colecistectomia, l'assenza di coledocolitiasi sarà valutata essere confermato da MRCP o EUS.

Se il paziente soddisfa questi requisiti, oltre a tutti i precedenti criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione, e accetta di partecipare allo studio e firma il consenso informato, il paziente verrà incluso e randomizzato.

Questa randomizzazione verrà effettuata in ciascuno dei centri collaboranti e il paziente verrà assegnato a un gruppo di trattamento seguendo il metodo di assegnazione casuale.

La randomizzazione dei pazienti in ciascuno dei gruppi di trattamento sarà effettuata centralmente dal software REDCap; REDCap è un programma che offre un quaderno elettronico online per la raccolta dei dati. Sarà stratificato per centro e per gravità del BAP (lieve, moderato o grave secondo la classificazione rivista di Atlanta).

I pazienti saranno randomizzati a ricevere sfinterotomia biliare ERCP o gestione conservativa. 63 pazienti saranno assegnati a ciascun gruppo. Viene proposta un'analisi di sicurezza ad interim, che sarà valutata da un comitato indipendente di 3 persone, con esperienza nelle complicanze associate all'ERCP e conoscenza della patologia biliopancreatica, una volta che il 50% del campione avrà raggiunto i 6 mesi di follow-up. Nel caso in cui in questa prima analisi i rischi del trattamento superino i benefici, secondo la decisione del comitato di sicurezza, lo studio potrebbe essere interrotto. Inoltre, nel caso in cui a questo punto vi siano differenze statisticamente significative a favore del trattamento mediante sfinterotomia biliare rispetto all'outcome primario, il reclutamento può essere interrotto e lo studio interrotto precocemente.

Nel gruppo assegnato a ricevere il trattamento endoscopico, l'ERCP per sfinterotomia biliare verrà eseguita durante il ricovero indice per pancreatite acuta, prima della dimissione o fino a un mese dalla dimissione.

La procedura verrà eseguita dopo almeno 6 ore di digiuno durante il ricovero indice, da endoscopisti incaricati di eseguire ERCP come di consueto nei centri collaboratori sotto sedazione controllata da endoscopisti o in anestesia secondo la pratica abituale dell'Unità di Endoscopia di ciascun centro collaboratore .

Per l'incannulamento biliare ERCP verranno utilizzate le consuete tecniche disponibili in ciascun centro, comprese tecniche di cannulazione avanzata, se necessario. Verranno registrati il ​​tipo di papilla, i tentativi di incannulamento, il tempo necessario all'incannulazione biliare e le tecniche utilizzate. Eventuali effetti avversi verranno registrati. Se l'incannulazione biliare non è possibile, verrà eseguito un nuovo tentativo ERCP entro un mese massimo. Se l’incannulazione biliare non viene ancora ottenuta, verrà conteggiato come un fallimento tecnico, mantenendo il follow-up clinico stabilito.

La gestione intraospedaliera dei pazienti con AP nel gruppo di trattamento conservativo, prima e dopo la randomizzazione, sarà curata dai medici responsabili del ricovero presso il corrispondente centro di collaborazione che seguiranno la gestione raccomandata dalle linee guida cliniche. La loro dimissione sarà decisa dal medico curante.

Verranno effettuati contatti periodici di follow-up: ad un mese, a 6 mesi e ad un anno. I contatti possono essere stabiliti mediante visite di persona o telematiche previa consultazione con il paziente, soprattutto se il paziente è istituzionalizzato o ha gravi problemi di mobilità.

In questi contatti verranno eseguite le seguenti operazioni:

• Registrazione di complicanze associate al trattamento ricevuto e registrazione di BPE sviluppate dall'ultima visita (in particolare la presenza di colica biliare che non ha richiesto ricovero o valutazione in Pronto Soccorso). Verrà condotto un colloquio volto a raccogliere la presenza di BPE che non hanno richiesto ricovero (come colica biliare o dolore correlato), registrando la tipologia e la data di insorgenza. La cartella clinica digitale verrà inoltre esaminata per registrare i ricoveri e le valutazioni da parte del pronto soccorso correlati o meno al BPE e anche per valutare la mortalità.
• Il questionario EORTQ30 sulla qualità della vita sarà condotto in ogni visita.