ZAPOBIEGANIE ZDARZENIOM ŻÓŁCIOWYM PO Ostrym zapaleniu trzustki u pacjentów nieoperacyjnych: badanie PENINSULA (PENINSULA)

Naszą roboczą hipotezą jest to, że leczenie endoskopowe za pomocą sfinkterotomii żółciowej zmniejszy liczbę zdarzeń związanych z żółcią i trzustką w porównaniu z leczeniem zachowawczym u pacjentów z nieoperacyjnym ostrym żółciowym zapaleniem trzustki (AP) ze względu na wysokie ryzyko chirurgiczne lub u pacjentów, którzy odmawiają operacji.

Podstawowym celem jest ocena częstości nawrotów złożonej zmiennej zdarzeń żółciowo-trzustkowych (BPE) (kolka żółciowa, zapalenie dróg żółciowych, kamica żółciowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub AP) w przypadku strategii endoskopowej sfinkterotomii w okresie obserwacji po rozpoznaniu AP pochodzenia żółciowego u pacjentów nieoperacyjnych pod względem leczenia zachowawczego.

Jest to randomizowane, wieloośrodkowe, otwarte, ogólnokrajowe badanie kliniczne zgodne z zamiarem leczenia. Pacjenci zostaną przydzieleni losowo w stosunku 1:1 do dwóch grup leczenia stratyfikowanych według środka i nasilenia AP.

Ośrodki uznawane za uczestniczące w programie jako ośrodki współpracujące będą musiały posiadać oddział endoskopowy z dostępnością ECPW, który wykonuje ponad 150 ECPW rocznie, oraz endoskopistów przeszkolonych w tej technice. Kryteria włączenia i wyłączenia pacjentów są określone w specjalnej sekcji protokołu.

Do włączenia pacjentów, po rozpoznaniu żółciowego AP (BAP) i uznaniu cholecystektomii za możliwość dla pacjenta ze względu na wysokie ryzyko chirurgiczne (po ocenie chirurgicznej lub znieczuleniu) lub odmowę pacjenta poddania się cholecystektomii, uwzględnia się brak kamicy żółciowej zostać potwierdzone przez MRCP lub EUS.

Jeżeli pacjent spełni te wymagania, oprócz wszystkich poprzednich kryteriów włączenia i żadnego z kryteriów wykluczenia, a także wyrazi zgodę na udział w badaniu i podpisze świadomą zgodę, pacjent zostanie włączony i randomizowany.

Randomizacja zostanie przeprowadzona w każdym ze współpracujących ośrodków, a pacjent zostanie przydzielony do grupy terapeutycznej zgodnie z metodą losowego przydziału.

Randomizacja pacjentów do każdej z grup leczenia będzie prowadzona centralnie za pomocą oprogramowania REDCap; REDCap to program oferujący elektroniczny notatnik do gromadzenia danych online. Będzie on podzielony według środka i ciężkości BAP (łagodny, umiarkowany lub ciężki zgodnie ze poprawioną klasyfikacją atlanta).

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej sfinkterotomię żółciową ERCP lub leczenie zachowawcze. Do każdej grupy zostanie przydzielonych 63 pacjentów. Proponuje się tymczasową analizę bezpieczeństwa, która zostanie oceniona przez niezależną komisję złożoną z 3 osób, posiadającą doświadczenie w zakresie powikłań związanych z ECPW i wiedzę na temat patologii dróg żółciowych i trzustki, gdy 50% próbki osiągnie 6-miesięczny okres obserwacji. Jeżeli w pierwszej analizie ryzyko leczenia przewyższa korzyści, zgodnie z decyzją komisji ds. bezpieczeństwa badanie można przerwać. Również w przypadku, gdy na tym etapie występują statystycznie istotne różnice na korzyść leczenia metodą sfinkterotomii żółciowej w stosunku do pierwotnego wyniku, rekrutację można przerwać i przedterminowo zakończyć badanie.

W grupie przeznaczonej do leczenia endoskopowego wykonanie ECPW w celu sfinkterotomii żółciowej zostanie wykonane podczas przyjęcia indeksowego z powodu ostrego zapalenia trzustki, przed wypisem lub do miesiąca od wypisu.

Zabieg zostanie przeprowadzony po co najmniej 6 godzinach na czczo w okresie przyjęcia do indeksu, przez endoskopistów odpowiedzialnych za wykonanie ECPW jak zwykle we współpracujących ośrodkach w warunkach sedacji kontrolowanej przez endoskopistów lub w znieczuleniu, zgodnie ze zwyczajową praktyką Pracowni Endoskopii każdego współpracującego ośrodka .

W przypadku kaniulacji dróg żółciowych metodą ERCP zostaną zastosowane zwykłe techniki dostępne w każdym ośrodku, w tym, jeśli to konieczne, zaawansowane techniki kaniulacji. Rejestrowany będzie rodzaj brodawki, próby kaniulacji, czas do kaniulacji dróg żółciowych oraz zastosowana technika(y). Ewentualne działania niepożądane zostaną odnotowane. Jeżeli kaniulacja dróg żółciowych nie jest możliwa, w ciągu maksymalnie jednego miesiąca zostanie przeprowadzona nowa próba ECPW. Jeżeli w dalszym ciągu nie uda się wykonać kaniulacji dróg żółciowych, będzie to traktowane jako awaria techniczna przy zachowaniu ustalonej kontroli klinicznej.

Opieka szpitalna nad pacjentami z AP w grupie leczenia zachowawczego, przed i po randomizacji, będzie prowadzona pod opieką lekarzy odpowiedzialnych za brodawkę hospitalizacyjną w odpowiednim ośrodku współpracy, który będzie postępował zgodnie z zaleceniami klinicznymi. O ich wypisie zadecyduje lekarz prowadzący.

Nawiązywane będą okresowe kontakty kontrolne: po miesiącu, po 6 miesiącach i po roku. Kontakty mogą być nawiązywane w formie wizyt bezpośrednich lub telematycznych, po konsultacji z pacjentem, szczególnie jeśli pacjent przebywa w ośrodku zamkniętym lub ma poważne problemy z poruszaniem się.

W tych kontaktach zostaną wykonane:

• Rejestr powikłań związanych z zastosowanym leczeniem oraz zapis BPE powstałych od ostatniej wizyty (zwłaszcza obecność kolki żółciowej, która nie wymagała przyjęcia ani oceny na oddziale ratunkowym). Przeprowadzony zostanie wywiad, mający na celu stwierdzenie obecności BPE niewymagającego przyjęcia (takich jak kolka żółciowa lub związane z nią bóle), z zapisaniem rodzaju i daty wystąpienia. Cyfrowa dokumentacja medyczna zostanie również poddana przeglądowi w celu zarejestrowania przyjęć i ocen przeprowadzanych przez oddział ratunkowy, związanych lub niezwiązanych z BPE, a także w celu oceny śmiertelności.
• Podczas każdej wizyty przeprowadzany będzie kwestionariusz jakości życia EORTQ30.