Prävention biliärer Ereignisse nach akuter Pankreatitis bei nicht-chirurgischen Patienten: PENINSULA-Studie (PENINSULA)

Unsere Arbeitshypothese ist, dass die endoskopische Behandlung mit biliärer Sphinkterotomie die Anzahl biliopankreatischer Ereignisse im Vergleich zur konservativen Behandlung bei Patienten mit nicht operabler biliärer akuter Pankreatitis (AP) aufgrund eines hohen Operationsrisikos oder bei Patienten, die eine Operation ablehnen, reduziert.

Das Hauptziel besteht darin, das Wiederauftreten der kombinierten Variablen biliopankreatischer Ereignisse (BPE) (Gallenkolik, Cholangitis, Choledocholithiasis, akute Cholezystitis oder AP) der Strategie der endoskopischen Sphinkterotomie während der Nachbeobachtungszeit nach der Diagnose von AP biliären Ursprungs zu beurteilen inoperable Patienten im Hinblick auf eine konservative Behandlung.

Hierbei handelt es sich um eine randomisierte, multizentrische, offene, landesweite klinische Intention-to-Treat-Studie. Die Patienten werden 1:1 randomisiert den beiden Behandlungsgruppen zugeteilt, stratifiziert nach Zentrum und AP-Schweregrad.

Zentren, die als Kooperationszentren in Betracht gezogen werden, müssen über eine Endoskopieeinheit mit ERCP-Verfügbarkeit verfügen, die mehr als 150 ERCPs pro Jahr durchführt, und über Endoskopiker, die in dieser Technik geschult sind. Die Einschluss- und Ausschlusskriterien für Patienten sind in einem bestimmten Abschnitt des Protokolls festgelegt.

Für den Einschluss von Patienten nach der Diagnose einer biliären AP (BAP) und der Entscheidung, eine Cholezystektomie aufgrund des hohen chirurgischen Risikos für den Patienten in Betracht zu ziehen (nach Beurteilung durch Operation oder Anästhesie) oder der Weigerung des Patienten, sich einer Cholezystektomie zu unterziehen, gilt das Fehlen einer Choledocholithiasis durch MRCP oder EUS bestätigt werden.

Wenn der Patient diese Anforderungen zusätzlich zu allen vorherigen Einschlusskriterien und keinem der Ausschlusskriterien erfüllt und der Teilnahme an der Studie zustimmt und die Einverständniserklärung unterzeichnet, wird der Patient eingeschlossen und randomisiert.

Diese Randomisierung wird in jedem der Kooperationszentren durchgeführt und der Patient wird nach dem Zufallsprinzip einer Behandlungsgruppe zugeordnet.

Die Randomisierung der Patienten in jede der Behandlungsgruppen erfolgt zentral durch die REDCap-Software; REDCap ist ein Programm, das ein elektronisches Online-Datenerfassungs-Notizbuch anbietet. Es wird nach Zentrum und Schweregrad des BAP geschichtet (leicht, mittelschwer oder schwer gemäß der überarbeiteten Atlanta-Klassifikation).

Die Patienten werden randomisiert einer ERCP-Gallensphinkterotomie oder einer konservativen Behandlung zugeteilt. 63 Patienten werden jeder Gruppe zugeordnet. Es wird eine vorläufige Sicherheitsanalyse vorgeschlagen, die von einem unabhängigen Gremium aus drei Personen mit Erfahrung in Komplikationen im Zusammenhang mit ERCP und Kenntnissen der biliopankreatischen Pathologie bewertet wird, sobald 50 % der Probe die Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten erreicht. Für den Fall, dass in dieser ersten Analyse die Risiken der Behandlung den Nutzen überwiegen, könnte laut Entscheidung des Sicherheitsausschusses die Studie abgebrochen werden. Auch für den Fall, dass es zu diesem Zeitpunkt statistisch signifikante Unterschiede zugunsten der Behandlung durch biliäre Sphinkterotomie hinsichtlich des primären Ergebnisses gibt, kann die Rekrutierung gestoppt und die Studie vorzeitig beendet werden.

In der Gruppe, die einer endoskopischen Behandlung zugewiesen ist, wird eine ERCP zur biliären Sphinkterotomie während der Indexaufnahme wegen akuter Pankreatitis, vor der Entlassung oder bis zu einem Monat nach der Entlassung durchgeführt.

Der Eingriff wird nach mindestens 6-stündigem Fasten während der Indexaufnahme von Endoskopikern durchgeführt, die wie üblich für die Durchführung der ERCP in den Kooperationszentren zuständig sind, unter Sedierung, die von Endoskopikern kontrolliert wird, oder unter Anästhesie gemäß der üblichen Praxis der Endoskopie-Abteilung jedes Kooperationszentrums .

Für die ERCP-Gallenkanülierung werden die in jedem Zentrum verfügbaren üblichen Techniken verwendet, bei Bedarf auch fortgeschrittene Kanülierungstechniken. Die Art der Papille, Kanülierungsversuche, die Zeit bis zur Gallenkanülierung und die verwendete(n) Technik(en) werden aufgezeichnet. Mögliche Nebenwirkungen werden erfasst. Ist eine Gallengangskanüle nicht möglich, wird innerhalb von maximal einem Monat ein neuer ERCP-Versuch durchgeführt. Wenn die Gallengangskanülierung immer noch nicht gelingt, wird dies als technisches Versagen gewertet und die etablierte klinische Nachsorge bleibt erhalten.

Die stationäre Behandlung von Patienten mit AP in der konservativen Behandlungsgruppe vor und nach der Randomisierung erfolgt in der Obhut der für die Krankenhausstation verantwortlichen Ärzte im entsprechenden Kooperationszentrum, die sich an die in den klinischen Leitlinien empfohlene Behandlung halten. Über die Entlassung entscheidet der Hausarzt.

Es werden regelmäßig Folgekontakte hergestellt: nach einem Monat, nach 6 Monaten und nach einem Jahr. Kontakte können nach Rücksprache mit dem Patienten durch persönliche oder telematische Besuche hergestellt werden, insbesondere wenn der Patient in einer Heimeinrichtung untergebracht ist oder schwere Mobilitätsprobleme hat.

Bei diesen Kontakten wird Folgendes durchgeführt:

• Aufzeichnung von Komplikationen im Zusammenhang mit der erhaltenen Behandlung und Aufzeichnung von BPE, die sich seit dem letzten Besuch entwickelt haben (insbesondere das Vorliegen einer Gallenkolik, die weder eine Aufnahme noch eine Untersuchung in der Notaufnahme erforderte). Es wird ein Interview durchgeführt, das darauf abzielt, das Vorliegen einer BPE zu ermitteln, für die keine Aufnahme erforderlich war (z. B. Gallenkolik oder damit verbundene Schmerzen), und die Art und das Datum des Auftretens aufzuzeichnen. Die digitale Krankenakte wird auch überprüft, um Aufnahmen und Beurteilungen durch die Notaufnahme im Zusammenhang mit oder ohne Zusammenhang mit BPE zu erfassen und auch die Mortalität zu beurteilen.
• Bei jedem Besuch wird ein EORTQ30-Fragebogen zur Lebensqualität durchgeführt.