PREVENTIE VAN Biliaire voorvallen na acute pancreatitis bij niet-chirurgische patiënten: PENINSULA-onderzoek (PENINSULA)

Onze werkhypothese is dat endoscopische behandeling met biliaire sfincterotomie het aantal biliopancreatische voorvallen zal verminderen in vergelijking met conservatieve behandeling bij patiënten met niet-operabele biliaire acute pancreatitis (AP) vanwege een hoog operatierisico of bij patiënten die een operatie weigeren.

Het primaire doel is het beoordelen van de herhaling van de gecombineerde variabele van biliopancreatische voorvallen (BPE) (galkoliek, cholangitis, choledocholithiasis, acute cholecystitis of AP) van de endoscopische sfincterotomiestrategie tijdens de follow-uptijd na de diagnose van AP van galoorsprong bij inoperabele patiënten met betrekking tot conservatieve behandeling.

Dit is een gerandomiseerde, multicentrische, open-label, landelijke, ‘intention-to-treat’ klinische studie. Patiënten zullen 1:1 worden gerandomiseerd naar de twee behandelingsgroepen, gestratificeerd naar centrum- en AP-ernst.

Centra die geacht worden deel te nemen als samenwerkende centra zullen moeten beschikken over een endoscopie-eenheid met ERCP-beschikbaarheid die meer dan 150 ERCP's/jaar uitvoert, en over endoscopisten die in deze techniek zijn opgeleid. De inclusie- en exclusiecriteria voor patiënten worden gespecificeerd in een specifiek gedeelte van het protocol.

Voor de inclusie van patiënten, na de diagnose van biliaire AP (BAP), en nadat cholecystectomie als een mogelijkheid voor de patiënt is geoordeeld vanwege het hoge chirurgische risico (na evaluatie door chirurgie of anesthesie) of de weigering van de patiënt om cholecystectomie te ondergaan, zal de afwezigheid van choledocholithiasis worden bevestigd door MRCP of EUS.

Als de patiënt aan deze vereisten voldoet, naast alle voorgaande inclusiecriteria en geen van de exclusiecriteria, en akkoord gaat met deelname aan het onderzoek en de geïnformeerde toestemming ondertekent, wordt de patiënt geïncludeerd en gerandomiseerd.

Deze randomisatie zal worden uitgevoerd in elk van de samenwerkende centra en de patiënt zal worden toegewezen aan een behandelgroep volgens de willekeurige toewijzingsmethode.

De randomisatie van patiënten naar elk van de behandelgroepen zal centraal worden uitgevoerd door de REDCap-software; REDCap is een programma dat een online notitieboekje voor elektronische gegevensverzameling biedt. Het zal worden gestratificeerd naar centrum en naar ernst van BAP (mild, matig of ernstig volgens de herziene Atlanta-classificatie).

Patiënten zullen worden gerandomiseerd om ERCP-galsfincterotomie of conservatieve behandeling te krijgen. Aan elke groep worden 63 patiënten toegewezen. Er wordt een tussentijdse veiligheidsanalyse voorgesteld, die zal worden geëvalueerd door een onafhankelijke commissie van drie personen, met ervaring in complicaties geassocieerd met ERCP en kennis van biliopancreatische pathologie, zodra 50% van de steekproef zes maanden follow-up heeft bereikt. In het geval dat bij deze eerste analyse de risico's van de behandeling groter zijn dan de voordelen, zou volgens de beslissing van de veiligheidscommissie het onderzoek kunnen worden stopgezet. Ook in het geval dat er op dit punt statistisch significante verschillen zijn ten gunste van behandeling door galsfincterotomie met betrekking tot de primaire uitkomstmaat, kan de rekrutering worden stopgezet en kan de studie vroegtijdig worden stopgezet.

In de groep die endoscopische behandeling krijgt, zal ERCP voor galsfincterotomie worden uitgevoerd tijdens de indexopname voor acute pancreatitis, voorafgaand aan ontslag of tot één maand na ontslag.

De procedure zal worden uitgevoerd na minimaal 6 uur vasten tijdens de indexopname, door endoscopisten die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van ERCP zoals gebruikelijk in de samenwerkende centra onder sedatie gecontroleerd door endoscopisten of onder narcose volgens de gebruikelijke praktijk van de Endoscopie-eenheid van elk samenwerkend centrum .

Voor ERCP-galcanulatie zullen de gebruikelijke technieken worden gebruikt die in elk centrum beschikbaar zijn, inclusief geavanceerde canulatietechnieken indien nodig. Het type papilla, de canulatiepogingen, de tijd tot galcanulatie en de gebruikte techniek(en) zullen worden geregistreerd. Mogelijke nadelige effecten worden geregistreerd. Als galcanulatie niet mogelijk is, wordt binnen maximaal één maand een nieuwe ERCP-poging uitgevoerd. Als galcanulatie nog steeds niet wordt bereikt, wordt dit beschouwd als een technisch falen, waarbij de vastgestelde klinische follow-up behouden blijft.

De behandeling in het ziekenhuis van patiënten met AP in de conservatieve behandelingsgroep, voor en na randomisatie, zal onder de zorg staan ​​van hun verantwoordelijke artsen op de ziekenhuisopnamewrat in het overeenkomstige samenwerkingscentrum, die de behandeling zullen volgen die wordt aanbevolen door de klinische richtlijnen. Over hun ontslag wordt beslist door hun vaste arts.

Er vinden periodiek vervolgcontacten plaats: na één maand, na 6 maanden en na één jaar. Contacten kunnen worden gelegd via face-to-face of telematicabezoeken na overleg met de patiënt, vooral als de patiënt in een instelling is opgenomen of ernstige mobiliteitsproblemen heeft.

Bij deze contacten wordt het volgende gedaan:

• Registratie van complicaties die verband houden met de ontvangen behandeling en registratie van BPE die is ontwikkeld sinds het laatste bezoek (vooral de aanwezigheid van galkoliek waarvoor geen opname of evaluatie op de afdeling spoedeisende hulp nodig was). Er zal een interview worden afgenomen, gericht op het verzamelen van de aanwezigheid van BPE waarvoor geen opname nodig was (zoals galkoliek of aanverwante pijn), waarbij het type en de datum van aanvang worden vastgelegd. Het digitale medische dossier zal ook worden beoordeeld om opnames en beoordelingen door de afdeling spoedeisende hulp vast te leggen die wel of geen verband houden met BPE en ook om de sterfte te beoordelen.
• Bij elk bezoek wordt de EORTQ30-vragenlijst over de kwaliteit van leven afgenomen.