Forebyggelse af galdevejshændelser efter akut pancreatitis hos ikke-kirurgiske patienter: PENINSULA-forsøg (PENINSULA)

Vores arbejdshypotese er, at endoskopisk behandling med biliær sphincterotomi vil reducere antallet af biliopancreatiske hændelser sammenlignet med konservativ behandling hos patienter med ikke-operabel biliær akut pancreatitis (AP) på grund af høj kirurgisk risiko eller hos de patienter, der nægter operation.

Det primære formål er at vurdere tilbagefaldet af den kombinerede variabel af biliopancreatiske hændelser (BPE) (galdekolik, cholangitis, koledokolithiasis, akut cholecystitis eller AP) af den endoskopiske sphincterotomi-strategi under opfølgningstiden efter diagnosen AP af galde-oprindelse i inoperable patienter med hensyn til konservativ behandling.

Dette er et randomiseret, multicenter, åbent, landsdækkende, intention-to-treat klinisk forsøg. Patienterne vil blive randomiseret 1:1 til de to behandlingsgrupper stratificeret efter center og AP-sværhedsgrad.

Centre, der anses for at deltage som samarbejdscentre, skal have en endoskopienhed med ERCP-tilgængelighed, der udfører mere end 150 ERCP'er om året, og endoskopister, der er uddannet i denne teknik. Patientinklusions- og eksklusionskriterier er specificeret i et specifikt afsnit af protokollen.

Til inklusion af patienter, efter diagnosticering af galde-AP (BAP), og efter at have dømt kolecystektomi som en mulighed for patienten på grund af høj kirurgisk risiko (efter evaluering ved kirurgi eller bedøvelse) eller patientens afvisning af at gennemgå kolecystektomi, vil fraværet af koledokolithiasis bekræftes af MRCP eller EUS.

Hvis patienten opfylder disse krav, foruden alle de tidligere inklusionskriterier og ingen af ​​eksklusionskriterierne, og accepterer at deltage i undersøgelsen og underskriver det informerede samtykke, vil patienten blive inkluderet og randomiseret.

Denne randomisering vil blive udført i hvert af de samarbejdscentre, og patienten vil blive tildelt en behandlingsgruppe efter den tilfældige tildelingsmetode.

Randomiseringen af ​​patienter til hver af behandlingsgrupperne vil blive udført centralt af REDCap-softwaren; REDCap er et program, der tilbyder en online elektronisk dataindsamlingsnotesbog. Det vil blive stratificeret efter center og efter sværhedsgraden af ​​BAP (mild, moderat eller svær i henhold til den reviderede Atlanta-klassifikation).

Patienter vil blive randomiseret til at modtage ERCP biliær sphincterotomi eller konservativ behandling. 63 patienter vil blive allokeret til hver gruppe. Der foreslås en midlertidig sikkerhedsanalyse, som vil blive evalueret af et uafhængigt udvalg på 3 personer, med erfaring i komplikationer forbundet med ERCP og viden om biliopancreatisk patologi, når 50 % af prøven når 6 måneders opfølgning. I tilfælde af, at risiciene ved behandlingen i denne første analyse opvejer fordelene, kan undersøgelsen ifølge sikkerhedsudvalgets afgørelse stoppes. Også i tilfælde af, at der på dette tidspunkt er statistisk signifikante forskelle til fordel for behandling med galdesphincterotomi med hensyn til det primære resultat, kan rekrutteringen stoppes og undersøgelsen stoppes tidligt.

I den gruppe, der skal modtage endoskopisk behandling, vil ERCP for galdesphincterotomi blive udført under indeksindlæggelsen for akut pancreatitis, før udskrivelsen eller op til en måned efter udskrivelsen.

Indgrebet udføres efter mindst 6 timers faste under indeksindlæggelsen af ​​endoskopister, der er ansvarlige for at udføre ERCP som sædvanligt i samarbejdscentrene under sedation kontrolleret af endoskopister eller anæstesi i henhold til den sædvanlige praksis i endoskopienheden på hvert samarbejdscenter. .

Til ERCP galdekanylering vil de sædvanlige teknikker, der er tilgængelige i hvert center, blive brugt, herunder avancerede kanyleringsteknikker, hvis det er nødvendigt. Papillatypen, kanyleringsforsøg, tid til galdekanylering og den eller de anvendte teknikker vil blive registreret. Mulige negative virkninger vil blive registreret. Hvis galdekanylering ikke er mulig, udføres et nyt ERCP-forsøg inden for maksimalt en måned. Hvis galdekanylering stadig ikke opnås, vil det blive regnet som en teknisk fejl, der opretholder den etablerede kliniske opfølgning.

Den hospitalsbehandling af patienter med AP i den konservative behandlingsgruppe, før og efter randomisering, vil være under varetagelse af deres ansvarlige læger på indlæggelsesvorten på det tilsvarende samarbejdscenter, som vil følge den ledelse, som de kliniske retningslinjer anbefaler. Deres udskrivning vil blive besluttet af deres faste læge.

Der vil blive taget periodiske opfølgningskontakter: efter en måned, efter 6 måneder og efter et år. Kontakter kan ske ved ansigt-til-ansigt eller telematisk besøg efter konsultation med patienten, især hvis patienten er institutionaliseret eller har alvorlige mobilitetsproblemer.

I disse kontakter vil følgende blive udført:

• Registrering af komplikationer forbundet med den modtagne behandling og registrering af BPE udviklet siden sidste besøg (især tilstedeværelsen af ​​galdekolik, der ikke krævede indlæggelse eller evaluering på skadestuen). Et interview vil blive gennemført med det formål at indsamle tilstedeværelsen af ​​BPE, der ikke krævede indlæggelse (såsom galdekolik eller relaterede smerter), og registrere type og dato for debut. Den digitale journal vil også blive gennemgået for at registrere indlæggelser og vurderinger af skadestuen relateret eller ikke relateret til BPE og også for at vurdere dødeligheden.
• EORTQ30 livskvalitetsspørgeskema vil blive gennemført ved hvert besøg.