Mätning av övre luftvägars tvärsnittsareor under resterande neuromuskulär blockad och efter reserv

Introduktion

Postoperativ kvarvarande neuromuskulär kan orsaka allvarliga respiratoriska komplikationer. En av dessa är svaghet i svalgets dilatatormuskel, vilket kan leda till luftvägsobstruktion. Ett sätt att förhindra detta är att ha objektiva neuromuskulära monitorer för att spåra graden av muskelavslappning och använda mätningarna för att styra upphävandet av neuromuskulär blockering. Övervakning av den muskelavslappnande effekten är inte en obligatorisk del av anestesi och utelämnas därför ofta hos narkosläkare. I vår studie undersökte vi om, i slutet av operationen, endast patienter extuberade i slutet av operationen, baserat på kliniska tecken, har en minskning av luftvägsdiametern och hur detta relaterar till graden av kvarvarande muskelavslappning. Vår prospektiva encenterstudie omfattade 20 patienter. Patienternas narkos hos narkosläkaren, som ofta görs i rutinmässigt anestesiarbete, sker utan övervakning av neuromuskulär blockering och utifrån kliniska tecken beslut om extubation.

Provstorleksberäkning

I en tidigare studie, Eikermann och medarbetare (Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. Predispositionen för inandningskollaps i övre luftvägarna under partiell neuromuskulär blockad. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9-15.) med MRT-teknik beskrev en minimal retroglossal diameter efter en total neuromuskulär återhämtning på 20,2±5,2 mm och en 20% minskning av denna diameter vid TOFR=0,8. Vi antog att i den aktuella studien kommer minskningen av den retroglossala tvärsnittsarean under inspiration att minska med 30% hos patienter med kvarvarande neuromuskulär blockering av vilken svårighetsgrad som helst. Genom att använda och alfa på 0,05 och en styrka på 90 %, beräknades 8 patienter vara nödvändiga för att bevisa vår hypotes. I en tidigare studie fann man att i vår arbetsgrupp är mängden kvarvarande neuromuskulär blockering (enligt definitionen TOFR <90%) under spontan återhämtning i slutet av operationen ungefär 45% av alla fall (Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A , Asztalos L, Szabó- Maák Z, Lengyel S, Tassonyi E. Effekten av reverseringsstrategier på förekomsten av postoperativ kvarvarande förlamning efter rocuroniumavslappning utan neuromuskulär övervakning: En delvis randomiserad placebokontrollerad studie. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(9):609-616.). Med hänsyn till detta planerade vi att inkludera 18 patienter. Vi räknade även med eventuella bortfall och inkluderade slutligen 20 patienter.

Utredningens förfarande

Under operationen kommer narkosläkaren rutinmässigt att ge anestesi, inklusive val av muskelavslappnande medel och tidpunkten för extubation. Det senare baseras enbart på kliniska tecken och den narkosläkare som utför narkos använder ingen neuromuskulär monitor. Patienterna lämnas dock inte utan övervakning av muskelavslappningsmedlets effekt, eftersom en oberoende narkosläkare utför kontinuerlig elektromyografisk neuromuskulär övervakning av de sövda patienterna, vars faktiska värden inte är kända för narkosläkaren.

Medicinering av patienten, kirurgiskt ingrepp

Som en del av den balanserade anestesin som rutinmässigt används på institutet, premedicineras patienten först med 7,5 mg midazolam 60 minuter innan anestesin påbörjas. En perifer ven fästs i patientens ena arm och infusion med Ringers laktatlösning påbörjas. Den andra armen lämnas helt fri för den oberoende narkosläkaren, på vilken neuromuskulär övervakning utförs under hela operationen. Kontinuerlig övervakning av patientens fysiologiska parametrar säkerställs genom användning av prekordialt EKG, pulsoximetri, blodtrycksmätning, central kroppstemperaturmätning, slutexpiratorisk syre- och CO2-mätning under hela operationen.

Induktion av anestesi och underhåll av narkos uppnås med total intravenös anestesi, propofolanestesi, TCI-perfusion med Schnider-modellen. Under induktion sätts propofolplasmakoncentrationen till 4-6 mikrogram/ml. Innan administrering av opioider och muskelavslappnande medel utförs en kontrollfaryngoskopi, då BIS-indexet varierar mellan 60-70%. Patienterna sover sedan men den spontana andningen bibehålls. När registreringen är klar får patienten den typ och dos av muskelavslappnande medel som valts av narkosläkaren, fentanyl administreras och narkosläkaren intuberar luftstrupen. Därefter fördjupas anestesin under operationens varaktighet, med ett BIS-index på mellan 40-60 %. Målkoncentrationen ändras sedan till 2,5-4 µg/ml för att upprätthålla narkos. I slutet av operationen extuberar den icke-övervakande narkosläkaren som utför anestesin patienten genom att observera de kliniska tecknen, då den oberoende narkosläkaren registrerar TOF-värdet vid extuberingstillfället. Fentanyl antagoniseras medan patienten sover. Faryngoskopi utförs på den extuberade patienten. Vid behov, d.v.s. när TOF-frekvensen är under 90 %, administreras räddningsmedicin.

Neuromuskulär övervakning

Narkosläkaren övervakade inte patienten, men den oberoende narkosläkaren övervakade effekten av muskelavslappnande medlet under hela operationen. För att göra detta använder han en Tetragraph®-elektromyograf, som stimulerar ulnarnerven och detekterar den direkta aktionspotentialen hos adductor pollicis-muskeln. Appliceringen av mätinstrumentet underlättas av självhäftande elektroder: de stimulerande elektroderna placeras på handledens volaryta i enlighet med förloppet av nerven som nämnts ovan, och avkänningselektroderna placeras mot adductor pollicis-muskeln. Enheten startas när patienten redan sover, vilket undviker obehag på grund av stimulering. När den väl har startat utför enheten en autokalibrering för att bestämma den supramaximala excitationsströmmen för att säkerställa muskelkontraktion. Elektromyografin använder ett tåg av fyra -TOF-stimuleringsmönster.

Offlineanalys av farnygoskopi och luftvägsområden

Under undersökningen av en patient utförs två faryngoskopier. Den första (kallad kontrollfarnygoskopi) utförs under propofol men före administrering av opioid och muskelavslappnande medel för att säkerställa att patienten andas spontant. Detta för att utesluta den negativa effekten av opiat-analgesi på svalgmusklerna. Den andra intagningen görs efter extubation. Under farnygoskopin används ett kontinuerligt haklyft, Escmarch-Heiberg-manöver, för att styra Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim rhino-laryngoscope ner genom näsan till stämbandet. Stämbandet användes som ett landmärke. Härifrån drogs kameran försiktigt in för att lokalisera den smalaste delen av svalget, vilket motsvarade det retroglossala området. Den hittade positionen är markerad på instrumentet med en markör, vilket gör det lättare att hitta samma del av svalget för den andra inspelningen. Under de faryngoskopiska undersökningarna togs även rörliga bilder under inandnings- och utandningsfasen, och dessa analyseras offline. Med hjälp av den online tillgängliga programvaran Image J (Rasband WS, U.S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, https://imagej.net/ij/), storleken på luftvägsområdena bestäms i pixlar. Från den resulterande datamängden kan vi jämföra data från kontroll- och operationsfaryngoskopier och därefter utföra statistiska beräkningar. När det är möjligt använder vi variansanalys (ANOVA) för att uppskatta de parametriska testerna. Annars används det icke-parametriska Kruskal-Wallis-testet för att jämföra varje grupp. Signifikansnivån definieras som vanligt, p<0,05. Kontinuerliga variabler kännetecknas av medelvärden och standardavvikelser.

Räddningsmedicin

Efter faryngoskopi ges räddningsmedicin vid behov, det vill säga under 90 % TOF, beroende på vilken typ av muskelavslappnande medel som används. Om ett aminosteroid muskelavslappnande medel används, ges patienten 2 mg/kg sugammadex, medan om ett bensylisokinolin muskelavslappnande medel används, administreras 0,05 mg/kg neostigmin och 0,015 mg/kg atropin för att motverka läkemedelseffekten.