Pomiar pola przekroju poprzecznego górnych dróg oddechowych podczas resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej i po rezerwie

Wstęp

Pooperacyjne resztki nerwowo-mięśniowe mogą powodować poważne powikłania ze strony układu oddechowego. Jednym z nich jest osłabienie mięśni rozszerzających gardło, które może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. Jednym ze sposobów zapobiegania temu jest posiadanie obiektywnych monitorów nerwowo-mięśniowych umożliwiających śledzenie stopnia rozluźnienia mięśni i wykorzystywanie pomiarów do wspomagania zawieszenia bloku nerwowo-mięśniowego. Monitorowanie działania zwiotczającego mięśnie nie jest obowiązkowym elementem znieczulenia i dlatego często jest pomijane przez anestezjologów. W naszym badaniu sprawdzaliśmy, czy pod koniec operacji tylko u pacjentów ekstubowanych na koniec operacji, na podstawie objawów klinicznych, występuje zmniejszenie średnicy dróg oddechowych i jak to się ma do stopnia resztkowego zwiotczenia mięśni. Do naszego jednoośrodkowego, prospektywnego badania włączono 20 pacjentów. Narkoza pacjenta przez anestezjologa, jak to często bywa w rutynowej pracy anestezjologicznej, odbywa się bez monitorowania bloku nerwowo-mięśniowego i na podstawie objawów klinicznych decydujących o ekstubacji.

Obliczenie wielkości próbki

W poprzednim badaniu Eikermann i współpracownicy (Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. Skłonność do zapadnięcia się górnych dróg oddechowych w czasie częściowej blokady nerwowo-mięśniowej. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9-15.) stosując technikę MRI opisali minimalną średnicę zajęzykową po całkowitej regeneracji nerwowo-mięśniowej wynoszącą 20,2±5,2 mm i 20% zmniejszenie tej średnicy przy TOFR=0,8. Postawiliśmy hipotezę, że w niniejszym badaniu zmniejszenie pola przekroju poprzecznego zajęzykowego podczas wdechu zmniejszy się o 30% u pacjentów z resztkowym blokiem nerwowo-mięśniowym o dowolnym nasileniu. Stosując alfa 0,05 i moc 90%, obliczono, że do udowodnienia naszej hipotezy potrzebnych będzie 8 pacjentów. W poprzednim badaniu stwierdzono, że w naszej grupie roboczej ilość resztkowego bloku nerwowo-mięśniowego (w rozumieniu TOFR <90%) podczas samoistnej rekonwalescencji pod koniec operacji wynosi około 45% wszystkich przypadków (Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A , Asztalos L, Szabó-Maák Z, Lengyel S, Tassonyi E. Wpływ strategii odwracania na częstość występowania pooperacyjnego porażenia resztkowego po relaksacji rokuronium bez monitorowania nerwowo-mięśniowego: częściowo randomizowane badanie kontrolowane placebo. Eur J Anestezjol. 2017;34(9):609-616.). W związku z tym planowaliśmy uwzględnić 18 pacjentów. Obliczyliśmy także ewentualne przypadki rezygnacji i ostatecznie uwzględniliśmy 20 pacjentów.

Procedura śledztwa

Podczas operacji anestezjolog będzie rutynowo podawać znieczulenie, łącznie z wyborem środka zwiotczającego mięśnie i czasem ekstubacji. To drugie opiera się wyłącznie na objawach klinicznych, a anestezjolog przeprowadzający narkozę nie korzysta z monitora nerwowo-mięśniowego. Nie pozostawia się jednak pacjentów bez monitorowania działania środka zwiotczającego, gdyż niezależny anestezjolog prowadzi ciągły elektromiograficzny monitoring nerwowo-mięśniowy znieczulanych pacjentów, którego rzeczywiste wartości nie są anestezjologowi znane.

Leki pacjenta, zabieg chirurgiczny

W ramach znieczulenia zrównoważonego stosowanego rutynowo w Instytucie, pacjent otrzymuje najpierw premedykację midazolamem w dawce 7,5 mg na 60 minut przed rozpoczęciem znieczulenia. Żyłę obwodową zabezpiecza się na jednym ramieniu pacjenta i rozpoczyna się wlew roztworu mleczanu Ringera. Drugie ramię pozostaje całkowicie wolne dla niezależnego anestezjologa, na którym przez cały czas trwania operacji prowadzony jest monitoring nerwowo-mięśniowy. Ciągłe monitorowanie parametrów fizjologicznych pacjenta zapewniamy poprzez zastosowanie przedsercowego EKG, pulsoksymetrii, pomiaru ciśnienia krwi, centralnego pomiaru temperatury ciała, końcowo-wydechowego pomiaru tlenu i CO2 przez cały czas trwania operacji.

Indukcję znieczulenia i utrzymanie narkozy uzyskuje się poprzez całkowite znieczulenie dożylne, znieczulenie propofolem, perfuzję TCI z wykorzystaniem modelu Schnidera. Podczas indukcji stężenie propofolu w osoczu wynosi 4-6 mikrogramów/ml. Przed podaniem opioidów i leków zwiotczających mięśnie wykonuje się kontrolną faryngoskopię, podczas której wskaźnik BIS waha się w granicach 60-70%. Pacjenci śpią, ale spontaniczny oddech jest zachowany. Po zakończeniu rejestracji pacjentowi podaje się rodzaj i dawkę leku zwiotczającego wybrane przez anestezjologa, podaje się fentanyl i anestezjolog intubuje tchawicę. Następnie znieczulenie pogłębia się na czas operacji, przy wskaźniku BIS wynoszącym 40-60%. Następnie stężenie docelowe zmienia się na 2,5-4 µg/ml w celu utrzymania narkozy. Na koniec operacji anestezjolog niemonitorujący przeprowadzający znieczulenie ekstubuje pacjenta, obserwując objawy kliniczne, po czym niezależny anestezjolog rejestruje wartość TOF w momencie ekstubacji. Fentanyl wykazuje działanie antagonistyczne, gdy pacjent śpi. U ekstubowanego pacjenta wykonuje się faryngoskopię. W razie konieczności, tj. gdy wskaźnik TOF jest niższy niż 90%, podaje się lek doraźny.

Monitorowanie nerwowo-mięśniowe

Anestezjolog nie monitorował pacjenta, ale niezależny anestezjolog monitorował działanie środka zwiotczającego mięśnie podczas całej operacji. W tym celu wykorzystuje elektromiograf Tetragraph®, który stymuluje nerw łokciowy i wykrywa potencjał działania bezpośredniego mięśnia przywodziciela kciuka. Stosowanie przyrządu pomiarowego ułatwiają elektrody samoprzylepne: elektrody stymulujące umieszcza się na powierzchni dłoniowej nadgarstka zgodnie z przebiegiem wspomnianego nerwu, natomiast elektrody sensoryczne umieszcza się w kierunku mięśnia przywodziciela kciuka. Urządzenie uruchamia się, gdy pacjent już śpi, co pozwala uniknąć dyskomfortu spowodowanego stymulacją. Po uruchomieniu urządzenie przeprowadza autokalibrację w celu określenia supramaksymalnego prądu wzbudzenia, zapewniającego skurcz mięśni. Elektromiografia wykorzystuje ciąg czterech wzorców stymulacji -TOF.

Analiza offline farnygoskopii i obszarów dróg oddechowych

Podczas badania pacjenta wykonuje się dwie faryngoskopie. Pierwszą z nich (tzw. kontrolną farnygoskopię) wykonuje się pod propofolem, ale przed podaniem opioidu i środka zwiotczającego mięśnie, aby upewnić się, że pacjent oddycha samodzielnie. Ma to również na celu wykluczenie negatywnego wpływu analgezji opiatowej na mięśnie gardła. Drugie przyjęcie następuje po ekstubacji. Podczas farnygoskopii stosuje się ciągłe unoszenie podbródka, manewr Escmarcha-Heiberga, w celu wprowadzenia rinolaryngoskopu Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim w dół nosa do strun głosowych. Fałd głosowy służył jako punkt orientacyjny. Stąd ostrożnie cofnięto kamerę, aby zlokalizować najwęższą część gardła, która odpowiadała obszarowi retroglossalnemu. Znaleziona pozycja jest zaznaczana na aparacie markerem, co ułatwia odnalezienie tej samej części gardła przy drugim zapisie. Podczas badań faryngoskopowych rejestrowano także ruchome obrazy fazy wdechu i wydechu, które następnie analizowano w trybie offline. Korzystając z oprogramowania dostępnego online Image J (Rasband WS, U.S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, https://imagej.net/ij/), wielkość obszarów dróg oddechowych określa się w pikselach. Na podstawie uzyskanego zbioru danych możemy porównać dane z faryngoskopii kontrolnej i końcowej, a następnie wykonać obliczenia statystyczne. Jeśli to możliwe, do oszacowania testów parametrycznych stosujemy analizę wariancji (ANOVA). W przeciwnym razie do porównania każdej grupy stosuje się nieparametryczny test Kruskala-Wallisa. Poziom istotności definiuje się jak zwykle, p<0,05. Zmienne ciągłe charakteryzują się średnimi i odchyleniami standardowymi.

Lek ratunkowy

Po faryngoskopii podaje się lek doraźny, jeśli jest to konieczne, tj. poniżej 90% TOF, w zależności od rodzaju użytego środka zwiotczającego. W przypadku stosowania aminosteroidowego środka zwiotczającego pacjentowi podaje się sugammadeks w dawce 2 mg/kg, natomiast w przypadku stosowania benzyloizochinolinowego środka zwiotczającego mięśnie, w celu zniesienia działania leku podaje się 0,05 mg/kg neostygminy i 0,015 mg/kg atropiny.