A felső légúti keresztmetszeti területek mérése a maradék neuromuszkuláris blokád alatt és a foglalás után

Bevezetés

A műtét utáni maradék neuromuszkuláris súlyos légúti szövődményeket okozhat. Ezek egyike a garattágító izomgyengeség, amely légúti elzáródáshoz vezethet. Ennek megelőzésének egyik módja az, hogy objektív neuromuszkuláris monitorokkal nyomon követik az izomrelaxáció mértékét, és a mérések segítségével irányítják a neuromuszkuláris blokk felfüggesztését. Az izomrelaxáns hatás monitorozása nem kötelező eleme az érzéstelenítésnek, ezért az aneszteziológusoknál gyakran mellőzik. Vizsgálatunkban azt vizsgáltuk, hogy a műtét végén csak a műtét végén, klinikai tünetek alapján extubált betegeknél van-e légúti átmérő csökkenés, és ez hogyan függ össze a reziduális izomrelaxáció mértékével. Egyközpontos, prospektív vizsgálatunkban 20 beteg vett részt. A betegek narkózisa az aneszteziológus által, ahogy az a rutin altatási munkák során gyakran előfordul, a neuromuszkuláris blokk monitorozása nélkül és a klinikai tünetek alapján dönt az extubálás mellett.

Mintaméret számítás

Egy korábbi tanulmányban Eikermann és munkatársai (Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. A belégzési felső légúti összeomlásra való hajlam részleges neuromuszkuláris blokád során. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9–15.) MRI technikával minimális retroglossális átmérőt írtunk le 20,2±5,2 mm-es teljes neuromuszkuláris felépülés után, és ennek az átmérőnek 20%-os csökkenését TOFR=0,8 mellett. Feltételeztük, hogy jelen tanulmányban a retroglossális keresztmetszet csökkenése a belégzés során 30%-kal fog csökkenni bármilyen súlyosságú maradék neuromuszkuláris blokádban szenvedő betegeknél. 0,05 és alfa értéket és 90%-os hatványt használva 8 beteget számítottunk szükségesnek hipotézisünk bizonyításához. Egy korábbi vizsgálatunkban azt találtuk, hogy munkacsoportunkban a műtét végi spontán felépülés során a reziduális neuromuszkuláris blokk mértéke (a TOFR meghatározása szerint <90%) megközelíti az összes eset 45%-át (Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A , Asztalos L, Szabó- Maák Z, Lengyel S, Tassonyi E. Impact of reversal strategies on the incidence of postoperative residual paralysis after rokuronium relaxation without neuromuscular monitoring: A partially randomized placebo controll trial. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(9):609-616.). Ennek kapcsán 18 beteg bevonását terveztük. Az esetleges lemorzsolódással is számoltunk, és végül 20 beteget vettünk figyelembe.

A vizsgálat menete

A műtét során az aneszteziológus rutinszerűen érzéstelenítést végez, beleértve az izomrelaxáns kiválasztását és az extubálás időpontját. Ez utóbbi kizárólag klinikai tüneteken alapul, és a narkózist végző aneszteziológus nem használ neuromuszkuláris monitort. A betegek azonban nem maradnak az izomrelaxáns hatásának monitorozása nélkül, hiszen független aneszteziológus végzi az altatott betegek folyamatos elektromiográfiás neuromuszkuláris monitorozását, melynek tényleges értékeit az aneszteziológus nem ismeri.

A beteg gyógyszeres kezelése, műtéti beavatkozás

Az intézetben rutinszerűen alkalmazott kiegyensúlyozott érzéstelenítés részeként a beteget először 7,5 mg midazolammal premedikálják 60 perccel az érzéstelenítés megkezdése előtt. A páciens egyik karjában perifériás vénát rögzítenek, és megkezdik a Ringer-laktát oldatos infúziót. A másik kart teljesen szabadon hagyjuk a független aneszteziológus számára, amelyen a műtét során a neuromuszkuláris monitorozást végezzük. A beteg élettani paramétereinek folyamatos monitorozását a műtét teljes időtartama alatt precordiális EKG, pulzoximetria, vérnyomásmérés, központi testhőmérséklet mérés, végkilégzési oxigén és CO2 mérés biztosítja.

Az érzéstelenítés indukálása és a narkózis fenntartása teljes intravénás érzéstelenítéssel, propofol érzéstelenítéssel, TCI perfúzióval történik a Schnider modell segítségével. Az indukció során a propofol plazmakoncentrációját 4-6 mikrogramm/ml-re állítják be. Az opioidok és izomrelaxánsok beadása előtt kontroll pharyngoscopiát végzünk, ekkor a BIS index 60-70% között mozog. A betegek ezután alszanak, de a spontán légzés megmarad. A felvétel befejezése után a páciens az aneszteziológus által kiválasztott típusú és dózisú izomrelaxánst kap, fentanilt adnak be, és az altató intubálja a légcsövet. Ezt követően a műtét idejére mélyítik az érzéstelenítést, 40-60% közötti BIS index mellett. A célkoncentrációt ezután 2,5-4 µg/ml-re változtatjuk a narkózis fenntartása érdekében. A műtét végén az altatást végző nem monitorozó aneszteziológus a klinikai tünetek megfigyelésével extubálja a beteget, ekkor a független aneszteziológus rögzíti az extubáláskori TOF értéket. A fentanilt antagonizálják, miközben a beteg alszik. Az extubált betegen faringoszkópiát végeznek. Szükség esetén, azaz amikor a TOF-arány 90% alatt van, mentőgyógyszert adnak be.

Neuromuszkuláris monitorozás

Az aneszteziológus nem figyelte a beteget, de a független aneszteziológus az izomrelaxáns hatását figyelte végig a műtét alatt. Ehhez egy Tetragraph® elektromiográfot használ, amely stimulálja az ulnaris ideget, és érzékeli az adductor pollicis izom közvetlen akciós potenciálját. A mérőműszer alkalmazását öntapadó elektródák segítik: a stimuláló elektródákat a csukló voláris felületére helyezzük a fent említett ideg lefutásának megfelelően, az érzékelő elektródákat pedig az adductor pollicis izom felé. A készüléket úgy indítják el, hogy a páciens már aludt, így elkerülhető a stimuláció okozta kellemetlenség. Az indítás után a készülék autokalibrációt hajt végre, hogy meghatározza a szupramaximális gerjesztési áramot, hogy biztosítsa az izomösszehúzódást. Az elektromiográfia a négy -TOF stimulációs minta sorozatát használja.

A pharnygoscopy és a légúti területek offline elemzése

A páciens vizsgálata során két pharyngoszkópiát végeznek. Az elsőt (az úgynevezett kontroll farnygoszkópiát) propofol alatt végezzük, de még az opioid és az izomrelaxáns beadása előtt, hogy biztosítsuk a beteg spontán légzését. Ennek célja az opiát fájdalomcsillapításnak a garatizmokra gyakorolt ​​negatív hatásának kizárása is. A második felvétel az extubálás után történik. A farnygoszkópia során folyamatos állemelést, Escmarch-Heiberg manővert használnak az Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim orr-laryngoscope levezetésére az orron a hangszálig. A hangredőt mérföldkőnek használták. Innen a kamerát óvatosan visszahúzták, hogy megtalálják a garat legkeskenyebb részét, amely a retroglossális régiónak felelt meg. A megtalált pozíciót markerrel jelöljük a hangszeren, így könnyebben megtalálhatjuk a második felvételhez a garat ugyanazt a részét. A pharyngoscopos vizsgálatok során a belégzési és kilégzési fázisban is készültek mozgóképek, melyeket offline elemeznek. Az online elérhető Image J szoftver (Rasband WS, Amerikai Nemzeti Egészségügyi Intézet, Bethesda, Maryland, USA, https://imagej.net/ij/) használatával, a légúti területek mérete pixelben van meghatározva. Az így kapott adatsorból össze tudjuk hasonlítani a kontroll és a műtét végi pharyngoszkópiák adatait, majd statisztikai számításokat végezhetünk. Amikor csak lehetséges, varianciaanalízist (ANOVA) alkalmazunk a parametrikus tesztek becslésére. Egyébként a nem paraméteres Kruskal-Wallis tesztet használják az egyes csoportok összehasonlítására. A szignifikancia szintet a szokásos módon határozzuk meg, p<0,05. A folytonos változókat átlagokkal és szórással jellemezzük.

Mentő gyógyszer

A garattükrözés után szükség esetén mentőgyógyszert adunk, azaz 90% TOF alatt, az alkalmazott izomrelaxáns típusától függően. Aminoszteroid izomrelaxáns alkalmazása esetén a beteg 2 mg/kg sugammadexet, míg benzil-izokinolin izomrelaxánst 0,05 mg/kg neosztigmint és 0,015 mg/kg atropint ad a gyógyszerhatás antagonizálására.