Meten van dwarsdoorsnedegebieden van de bovenste luchtwegen tijdens resterende neuromusculaire blokkade en na reservatie

Invoering

Postoperatief resterend neuromusculair kan ernstige ademhalingscomplicaties veroorzaken. Eén daarvan is spierzwakte in de farynxdilatator, wat kan leiden tot luchtwegobstructie. Eén manier om dit te voorkomen is om objectieve neuromusculaire monitoren te hebben die de mate van spierontspanning volgen en de metingen te gebruiken om de opschorting van de neuromusculaire blokkade te begeleiden. Het monitoren van de spierverslappende werking is geen verplicht onderdeel van de anesthesie en wordt daarom bij anesthesiologen vaak achterwege gelaten. In onze studie hebben we onderzocht of alleen patiënten die aan het eind van de operatie zijn geëxtubeerd op basis van klinische symptomen, aan het einde van de operatie een verkleining van de luchtwegdiameter hebben en hoe dit zich verhoudt tot de mate van resterende spierontspanning. Onze single-center, prospectieve studie omvatte 20 patiënten. De narcose van de patiënt door de anesthesist, zoals vaak gebeurt bij routinematig anesthesiewerk, vindt plaats zonder toezicht op de neuromusculaire blokkade en op basis van klinische symptomen wordt besloten tot extubatie.

Berekening van de steekproefomvang

In een eerdere studie hebben Eikermann en medewerkers (Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. De aanleg voor inspiratoire collaps van de bovenste luchtwegen tijdens gedeeltelijke neuromusculaire blokkade. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9-15.) Met behulp van MRI-techniek werd een minimale retroglossale diameter beschreven na een totaal neuromusculair herstel van 20,2 ± 5,2 mm en een afname van 20% van deze diameter bij TOFR = 0,8. We veronderstelden dat in de huidige studie de afname van het retroglossale dwarsdoorsnede-oppervlak tijdens inspiratie met 30% zal afnemen bij patiënten met een resterend neuromusculair blok van welke ernst dan ook. Met behulp van een alfa van 0,05 en een power van 90% werd berekend dat 8 patiënten nodig waren om onze hypothese te bewijzen. In een eerdere studie werd gevonden dat in onze werkgroep de hoeveelheid resterend neuromusculair blok (zoals gedefinieerd TOFR <90%) tijdens spontaan herstel aan het einde van de operatie ongeveer 45% van alle gevallen bedraagt ​​(Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A , Asztalos L, Szabó-Maák Z, Lengyel S, Tassonyi E. Impact van omkeringsstrategieën op de incidentie van postoperatieve resterende verlamming na rocuronium-relaxatie zonder neuromusculaire monitoring: een gedeeltelijk gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie. Eur J Anesthesiol. 2017;34(9):609-616.). Wat dit betreft, waren we van plan om 18 patiënten te includeren. We hebben ook gerekend met eventuele uitval en uiteindelijk 20 patiënten geïncludeerd.

Procedure van het onderzoek

Tijdens de operatie zal de anesthesioloog routinematig anesthesie toedienen, inclusief de selectie van spierverslappers en het tijdstip van extubatie. Dit laatste is uitsluitend gebaseerd op klinische symptomen en de anesthesioloog die de narcose uitvoert, maakt geen gebruik van een neuromusculaire monitor. De patiënten worden echter niet zonder monitoring van het effect van de spierverslapper gelaten, aangezien een onafhankelijke anesthesioloog continue elektromyografische neuromusculaire monitoring van de onder narcose gebrachte patiënten uitvoert, waarvan de werkelijke waarden niet bekend zijn bij de anesthesioloog.

Medicatie van de patiënt, chirurgische ingreep

Als onderdeel van de uitgebalanceerde anesthesie die routinematig in het instituut wordt toegepast, krijgt de patiënt 60 minuten vóór het begin van de anesthesie eerst premedicatie met 7,5 mg midazolam. Er wordt een perifere ader in één arm van de patiënt vastgezet en er wordt een infuus met Ringer's lactaatoplossing gestart. De andere arm wordt volledig vrij gelaten voor de zelfstandig anesthesioloog, waarop gedurende de hele operatie neuromusculaire monitoring wordt uitgevoerd. Continue monitoring van de fysiologische parameters van de patiënt wordt verzekerd door het gebruik van precordiale ECG, pulsoximetrie, bloeddrukmeting, centrale lichaamstemperatuurmeting, eind-expiratoire zuurstof- en CO2-meting gedurende de gehele duur van de operatie.

Inductie van de anesthesie en instandhouding van de narcose wordt bereikt met totale intraveneuze anesthesie, propofol-anesthesie en TCI-perfusie met behulp van het Schnider-model. Tijdens de inductie wordt de plasmaconcentratie van propofol vastgesteld op 4-6 microgram/ml. Vóór de toediening van opioïden en spierverslappers wordt een controlefaryngoscopie uitgevoerd, waarbij de BIS-index tussen 60-70% ligt. Patiënten slapen dan, maar de spontane ademhaling blijft behouden. Zodra de opname is voltooid, krijgt de patiënt het door de anesthesioloog gekozen type en dosis spierverslapper toegediend, wordt fentanyl toegediend en intubeert de anesthesioloog de luchtpijp. Vervolgens wordt de anesthesie gedurende de hele operatie verdiept, met een BIS-index tussen 40-60%. De doelconcentratie wordt vervolgens gewijzigd in 2,5-4 µg/ml om de narcose in stand te houden. Aan het einde van de operatie extubeert de niet-controlerende anesthesioloog die de anesthesie uitvoert de patiënt door de klinische symptomen te observeren, waarna de onafhankelijke anesthesioloog de TOF-waarde op het moment van extubatie registreert. Fentanyl wordt tegengewerkt terwijl de patiënt slaapt. Faryngoscopie wordt uitgevoerd op de geëxtubeerde patiënt. Indien nodig, d.w.z. wanneer het TOF-percentage lager is dan 90%, wordt noodmedicatie toegediend.

Neuromusculaire monitoring

De anesthesist hield de patiënt niet in de gaten, maar de onafhankelijke anesthesist hield gedurende de hele operatie de werking van de spierverslapper in de gaten. Hiervoor gebruikt hij een Tetragraph®-elektromyograaf, die de nervus ulnaris stimuleert en het directe actiepotentiaal van de adductor pollicis-spier detecteert. De toepassing van het meetinstrument wordt vergemakkelijkt door zelfklevende elektroden: de stimulerende elektroden worden op het volaire oppervlak van de pols geplaatst volgens het verloop van de bovengenoemde zenuw, en de detectie-elektroden worden in de richting van de adductor pollicis-spier geplaatst. Het apparaat wordt gestart terwijl de patiënt al slaapt, waardoor enig ongemak als gevolg van stimulatie wordt vermeden. Eenmaal gestart, voert het apparaat een autokalibratie uit om de supramaximale excitatiestroom te bepalen om spiercontractie te garanderen. De elektromyografie maakt gebruik van het trein-van-vier-TOF-stimulatiepatroon.

Offline analyse van farnygoscopie en luchtweggebieden

Tijdens het onderzoek van een patiënt worden twee faryngoscopieën uitgevoerd. De eerste (controlefarnygoscopie genoemd) wordt uitgevoerd onder propofol, maar vóór de toediening van opioïden en spierverslappers om er zeker van te zijn dat de patiënt spontaan ademt. Dit is ook om het negatieve effect van opiaat-analgesie op de keelholtespieren uit te sluiten. De tweede opname vindt plaats na extubatie. Tijdens de farnygoscopie wordt een continue kinlift, de Escmarch-Heiberg-manoeuvre, gebruikt om de Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim rhino-laryngoscoop langs de neus naar de stembanden te leiden. De stemplooi werd gebruikt als herkenningspunt. Vanaf hier werd de camera voorzichtig teruggetrokken om het smalste deel van de keelholte te lokaliseren, dat overeenkwam met het retroglossale gebied. De gevonden positie wordt met een marker op het instrument gemarkeerd, waardoor het gemakkelijker wordt hetzelfde deel van de keelholte te vinden voor de tweede opname. Tijdens de faryngoscopische onderzoeken zijn tijdens de in- en uitademingsfase ook bewegende beelden gemaakt, die offline worden geanalyseerd. Met behulp van de online beschikbare software Image J (Rasband WS, U.S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, VS, https://imagej.net/ij/), de grootte van de luchtweggebieden wordt bepaald in pixels. Uit de resulterende dataset kunnen we de gegevens van controle- en end-of-operatiefaryngoscopieën vergelijken en vervolgens statistische berekeningen uitvoeren. Waar mogelijk gebruiken we variantieanalyse (ANOVA) om de parametrische tests te schatten. Anders wordt de niet-parametrische Kruskal-Wallis-test gebruikt om elke groep te vergelijken. Het significantieniveau wordt zoals gebruikelijk gedefinieerd, p<0,05. Continue variabelen worden gekenmerkt door gemiddelden en standaarddeviaties.

Reddingsmedicatie

Na faryngoscopie wordt indien nodig noodmedicatie gegeven, d.w.z. minder dan 90% TOF, afhankelijk van het gebruikte type spierverslapper. Als een aminosteroïde spierverslapper wordt gebruikt, krijgt de patiënt 2 mg/kg sugammadex, terwijl als een benzylisoquinoline spierverslapper wordt gebruikt, 0,05 mg/kg neostigmine en 0,015 mg/kg atropine worden toegediend om het effect van het geneesmiddel tegen te gaan.