Medição de áreas transversais das vias aéreas superiores durante bloqueio neuromuscular residual e após reserva

Introdução

Neuromuscular residual pós-operatório pode causar complicações respiratórias graves. Uma delas é a fraqueza do músculo dilatador da faringe, que pode levar à obstrução das vias aéreas. Uma forma de prevenir isso é ter monitores neuromusculares objetivos para monitorar o grau de relaxamento muscular e usar as medidas para orientar a suspensão do bloqueio neuromuscular. O monitoramento do efeito relaxante muscular não é um componente obrigatório da anestesia e, portanto, é frequentemente omitido pelos anestesiologistas. Em nosso estudo, investigamos se, ao final da cirurgia, apenas os pacientes extubados ao final da cirurgia, com base nos sinais clínicos, apresentam redução do diâmetro das vias aéreas e como isso se relaciona com o grau de relaxamento muscular residual. Nosso estudo prospectivo unicêntrico incluiu 20 pacientes. A narcose dos pacientes pelo anestesista, como muitas vezes é feita no trabalho anestésico de rotina, ocorre sem monitoramento do bloqueio neuromuscular e com base nos sinais clínicos que decidem pela extubação.

Cálculo do tamanho da amostra

Num estudo anterior, Eikermann e associados (Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. A predisposição ao colapso inspiratório das vias aéreas superiores durante o bloqueio neuromuscular parcial. Sou J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9-15.) utilizando a técnica de ressonância magnética descreveu um diâmetro retroglosso mínimo após uma recuperação neuromuscular total de 20,2±5,2 mm e uma diminuição de 20% deste diâmetro no TOFR=0,8. Nossa hipótese é que, no presente estudo, a diminuição da área de secção transversa retroglossa durante a inspiração diminuirá em 30% em pacientes com bloqueio neuromuscular residual de qualquer gravidade. Usando um alfa de 0,05 e um poder de 90%, foram calculados 8 pacientes necessários para comprovar nossa hipótese. Num estudo anterior, verificou-se que no nosso grupo de trabalho a quantidade de bloqueio neuromuscular residual (conforme definido TOFR <90%) durante a recuperação espontânea no final da cirurgia aproxima-se de 45% de todos os casos (Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A , Asztalos L, Szabó-Maák Z, Lengyel S, Tassonyi E. Impacto das estratégias de reversão na incidência de paralisia residual pós-operatória após relaxamento com rocurônio sem monitoramento neuromuscular: Um ensaio parcialmente randomizado controlado por placebo. Eur J Anestesiol. 2017;34(9):609-616.). Com relação a isso, planejamos incluir 18 pacientes. Também calculamos com eventuais desistências e finalmente incluímos 20 pacientes.

Procedimento da investigação

Durante a operação, o anestesista administrará anestesia rotineiramente, incluindo a seleção do relaxante muscular e o momento da extubação. Este último baseia-se apenas nos sinais clínicos e o anestesista que realiza a narcose não utiliza monitor neuromuscular. No entanto, os pacientes não ficam sem monitoramento do efeito do relaxante muscular, pois um anestesista independente realiza monitoramento neuromuscular eletromiográfico contínuo dos pacientes anestesiados, cujos valores reais não são conhecidos pelo anestesista.

Medicação do paciente, procedimento cirúrgico

Como parte da anestesia balanceada usada rotineiramente no instituto, o paciente é primeiro pré-medicado com 7,5 mg de midazolam 60 minutos antes do início da anestesia. Uma veia periférica é fixada em um braço do paciente e iniciada infusão com solução de Ringer com lactato. O outro braço fica completamente livre para o anestesista independente, no qual é realizada a monitorização neuromuscular durante toda a operação. A monitorização contínua dos parâmetros fisiológicos do paciente é assegurada pela utilização de ECG precordial, oximetria de pulso, medição da pressão arterial, medição da temperatura corporal central, medição do oxigénio expiratório final e medição do CO2 durante todo o período da operação.

A indução da anestesia e a manutenção da narcose são obtidas com anestesia intravenosa total, anestesia com propofol e perfusão TCI usando o modelo Schnider. Durante a indução, a concentração plasmática de propofol é fixada em 4-6 microgramas/ml. Antes da administração de opioides e relaxantes musculares, é realizada faringoscopia de controle, momento em que o índice BIS varia entre 60-70%. Os pacientes dormem, mas a respiração espontânea é mantida. Concluído o registro, o paciente recebe o tipo e a dose de relaxante muscular escolhido pelo anestesista, o fentanil é administrado e o anestesista intuba a traqueia. Posteriormente, a anestesia é aprofundada durante a operação, com índice BIS entre 40-60%. A concentração alvo é então alterada para 2,5-4 µg/ml para manter a narcose. Ao final da operação, o anestesista não monitorador que realiza a anestesia extuba o paciente observando os sinais clínicos, momento em que o anestesista independente registra o valor TOF no momento da extubação. O fentanil é antagonizado enquanto o paciente dorme. A faringoscopia é realizada no paciente extubado. Se necessário, ou seja, quando a taxa TOF estiver abaixo de 90%, é administrada medicação de resgate.

Monitoramento neuromuscular

O anestesista não monitorou o paciente, mas o anestesista independente monitorou os efeitos do relaxante muscular durante toda a operação. Para isso, ele utiliza um eletromiógrafo Tetragraph®, que estimula o nervo ulnar e detecta o potencial de ação direta do músculo adutor do polegar. A aplicação do instrumento de medição é facilitada por eletrodos autoadesivos: os eletrodos estimuladores são colocados na superfície volar do punho de acordo com o curso do nervo mencionado acima, e os eletrodos sensores são colocados em direção ao músculo adutor do polegar. O aparelho é acionado com o paciente já dormindo, evitando assim qualquer desconforto devido à estimulação. Uma vez iniciado, o dispositivo realiza uma autocalibração para determinar a corrente de excitação supramáxima para garantir a contração muscular. A eletromiografia usa o padrão de estimulação do trem de quatro -TOF.

Análise offline de faringoscopia e áreas de vias aéreas

Durante o exame de um paciente, são realizadas duas faringoscopias. A primeira (chamada faringoscopia de controle) é realizada sob propofol, mas antes da administração de opioide e relaxante muscular para garantir que o paciente esteja respirando espontaneamente. Isto também exclui o efeito negativo da analgesia com opiáceos nos músculos da faringe. A segunda admissão é realizada após a extubação. Durante a faringoscopia, uma elevação contínua do queixo, manobra de Escmarch-Heiberg, é usada para guiar o rinolaringoscópio Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim pelo nariz até as cordas vocais. A prega vocal foi usada como referência. A partir daqui, a câmera foi cuidadosamente retraída para localizar a parte mais estreita da faringe, que correspondia à região retroglossa. A posição encontrada é marcada no instrumento com um marcador, facilitando a localização da mesma parte da faringe para o segundo registro. Durante os exames faringoscópicos também foram captadas imagens em movimento durante as fases de inspiração e expiração, que são analisadas off-line. Usando o software disponível on-line Image J (Rasband WS, U.S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, EUA, https://imagej.net/ij/), o tamanho das áreas das vias aéreas é determinado em pixels. A partir do conjunto de dados resultante, podemos comparar os dados das faringoscopias de controle e de final de operação e posteriormente realizar cálculos estatísticos. Sempre que possível, utilizamos análise de variância (ANOVA) para estimar os testes paramétricos. Caso contrário, o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis é utilizado para comparar cada grupo. O nível de significância é definido como usual, p<0,05. As variáveis ​​contínuas são caracterizadas por médias e desvios padrão.

Medicação de resgate

Após a faringoscopia, se necessário, é administrada medicação de resgate, ou seja, TOF abaixo de 90%, dependendo do tipo de relaxante muscular utilizado. Se um relaxante muscular aminoesteróide for usado, o paciente recebe 2 mg/kg de sugamadex, enquanto se um relaxante muscular benzilisoquinolina for usado, 0,05 mg/kg de neostigmina e 0,015 mg/kg de atropina são administrados para antagonizar o efeito da droga.