Messung der Querschnittsflächen der oberen Atemwege während der verbleibenden neuromuskulären Blockade und nach der Reservierung

Einführung

Postoperative verbleibende neuromuskuläre Reste können zu schweren Atemwegskomplikationen führen. Eine davon ist die Muskelschwäche des Rachendilatators, die zu einer Obstruktion der Atemwege führen kann. Eine Möglichkeit, dies zu verhindern, besteht darin, objektive neuromuskuläre Monitore zu verwenden, um den Grad der Muskelentspannung zu verfolgen und die Messungen zur Steuerung der Aufhebung der neuromuskulären Blockade zu verwenden. Die Überwachung der muskelrelaxierenden Wirkung ist kein zwingender Bestandteil der Narkose und wird daher beim Anästhesisten häufig unterlassen. In unserer Studie haben wir untersucht, ob am Ende der Operation nur bei Patienten, die am Ende der Operation extubiert wurden, aufgrund klinischer Anzeichen eine Verringerung des Atemwegsdurchmessers auftrat und wie sich dies auf den Grad der verbleibenden Muskelentspannung auswirkt. Unsere prospektive Studie mit einem Zentrum umfasste 20 Patienten. Die Narkose des Patienten durch den Anästhesisten, wie sie in der routinemäßigen Anästhesiearbeit häufig durchgeführt wird, erfolgt ohne Überwachung der neuromuskulären Blockade und auf der Grundlage klinischer Symptome über die Extubation.

Berechnung der Stichprobengröße

In einer früheren Studie haben Eikermann und Mitarbeiter (Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. Die Veranlagung zum inspiratorischen Kollaps der oberen Atemwege während einer teilweisen neuromuskulären Blockade. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9-15.) Mithilfe der MRT-Technik wurde ein minimaler retroglossaler Durchmesser nach einer vollständigen neuromuskulären Erholung von 20,2 ± 5,2 mm und eine 20-prozentige Abnahme dieses Durchmessers bei TOFR = 0,8 beschrieben. Wir stellten die Hypothese auf, dass in der vorliegenden Studie die Abnahme der retroglossalen Querschnittsfläche während der Inspiration bei Patienten mit verbleibender neuromuskulärer Blockade jeglichen Schweregrads um 30 % abnimmt. Mit einem Alpha von 0,05 und einer Potenz von 90 % wurden 8 Patienten als notwendig errechnet, um unsere Hypothese zu beweisen. In einer früheren Studie wurde festgestellt, dass in unserer Arbeitsgruppe das Ausmaß der verbleibenden neuromuskulären Blockade (definiert als TOFR <90 %) während der spontanen Erholung am Ende der Operation etwa 45 % aller Fälle ausmacht (Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A , Asztalos L, Szabó-Maák Z, Lengyel S, Tassonyi E. Einfluss von Umkehrstrategien auf die Inzidenz postoperativer Restparalyse nach Rocuronium-Entspannung ohne neuromuskuläre Überwachung: Eine teilweise randomisierte, placebokontrollierte Studie. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(9):609-616.). In diesem Zusammenhang hatten wir geplant, 18 Patienten einzubeziehen. Wir haben auch mit eventuellen Studienabbrechern gerechnet und schließlich 20 Patienten eingeschlossen.

Ablauf der Untersuchung

Während der Operation führt der Anästhesist routinemäßig eine Anästhesie durch, einschließlich der Wahl des Muskelrelaxans und des Zeitpunkts der Extubation. Letzteres basiert ausschließlich auf klinischen Symptomen und der Anästhesist, der die Narkose durchführt, verwendet keinen neuromuskulären Monitor. Die Patienten bleiben jedoch nicht ohne Überwachung der Wirkung des Muskelrelaxans, da ein unabhängiger Anästhesist eine kontinuierliche elektromyographische neuromuskuläre Überwachung der anästhesierten Patienten durchführt, deren tatsächliche Werte dem Anästhesisten nicht bekannt sind.

Medikation des Patienten, chirurgischer Eingriff

Im Rahmen der am Institut routinemäßig angewandten ausgewogenen Anästhesie wird dem Patienten zunächst 60 Minuten vor Narkosebeginn eine Prämedikation mit 7,5 mg Midazolam verabreicht. Eine periphere Vene wird an einem Arm des Patienten befestigt und die Infusion mit Ringer-Laktatlösung wird begonnen. Der andere Arm bleibt für den unabhängigen Anästhesisten völlig frei und wird während der gesamten Operation einer neuromuskulären Überwachung unterzogen. Eine kontinuierliche Überwachung der physiologischen Parameter des Patienten wird durch den Einsatz von präkordialem EKG, Pulsoximetrie, Blutdruckmessung, zentraler Körpertemperaturmessung, endexspiratorischer Sauerstoff- und CO2-Messung während der gesamten Dauer der Operation gewährleistet.

Die Einleitung der Anästhesie und die Aufrechterhaltung der Narkose werden durch totale intravenöse Anästhesie, Propofol-Anästhesie und TCI-Perfusion unter Verwendung des Schnider-Modells erreicht. Während der Induktion wird die Propofol-Plasmakonzentration auf 4–6 Mikrogramm/ml eingestellt. Vor der Gabe von Opioiden und Muskelrelaxantien wird eine Kontrollpharyngoskopie durchgeführt, wobei der BIS-Index zwischen 60 und 70 % liegt. Die Patienten schlafen dann, die Spontanatmung bleibt jedoch erhalten. Sobald die Aufzeichnung abgeschlossen ist, erhält der Patient die vom Anästhesisten gewählte Art und Dosis des Muskelrelaxans, es wird Fentanyl verabreicht und der Anästhesist intubiert die Luftröhre. Anschließend wird die Narkose für die Dauer der Operation vertieft, wobei der BIS-Index zwischen 40 und 60 % liegt. Anschließend wird die Zielkonzentration auf 2,5–4 µg/ml geändert, um die Narkose aufrechtzuerhalten. Am Ende der Operation extubiert der nicht überwachende Anästhesist, der die Anästhesie durchführt, den Patienten, indem er die klinischen Symptome beobachtet. Zu diesem Zeitpunkt zeichnet der unabhängige Anästhesist den TOF-Wert zum Zeitpunkt der Extubation auf. Fentanyl wird antagonisiert, während der Patient schläft. Am extubierten Patienten wird eine Pharyngoskopie durchgeführt. Bei Bedarf, d. h. wenn die TOF-Rate unter 90 % liegt, werden Notfallmedikamente verabreicht.

Neuromuskuläre Überwachung

Der Anästhesist überwachte den Patienten nicht, aber der unabhängige Anästhesist überwachte die Wirkung des Muskelrelaxans während der gesamten Operation. Dazu nutzt er einen Tetragraph®-Elektromyographen, der den Nervus ulnaris stimuliert und das direkte Aktionspotential des Musculus adductor pollicis erfasst. Die Anwendung des Messgeräts wird durch selbstklebende Elektroden erleichtert: Die Stimulationselektroden werden entsprechend dem oben erwähnten Verlauf des Nervs auf der Volarfläche des Handgelenks platziert, die Sensorelektroden in Richtung des Musculus adductor pollicis. Das Gerät wird gestartet, während der Patient bereits schläft, wodurch Beschwerden durch die Stimulation vermieden werden. Nach dem Start führt das Gerät eine Autokalibrierung durch, um den supramaximalen Erregerstrom zu ermitteln, um die Muskelkontraktion sicherzustellen. Die Elektromyographie verwendet das Train-of-Four-TOF-Stimulationsmuster.

Offline-Analyse der Pharnygoskopie und der Atemwegsbereiche

Bei der Untersuchung eines Patienten werden zwei Pharyngoskopien durchgeführt. Die erste (sogenannte Kontrollpharnygoskopie) wird unter Propofol, jedoch vor der Gabe von Opioiden und Muskelrelaxantien durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Patient spontan atmet. Dadurch soll auch die negative Wirkung einer Opiatanalgesie auf die Rachenmuskulatur ausgeschlossen werden. Die zweite Aufnahme erfolgt nach der Extubation. Während der Pharnygoskopie wird das Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim Rhino-Laryngoskop durch kontinuierliches Anheben des Kinns, das Escmarch-Heiberg-Manöver, über die Nase bis zum Stimmband geführt. Als Orientierungspunkt diente die Stimmlippe. Von hier aus wurde die Kamera vorsichtig zurückgezogen, um den engsten Teil des Rachens zu lokalisieren, der der retroglossalen Region entsprach. Die gefundene Position wird auf dem Instrument mit einem Marker markiert, so dass bei der zweiten Aufnahme der gleiche Teil des Rachenraums leichter wiedergefunden werden kann. Bei den pharyngoskopischen Untersuchungen wurden auch Bewegtbilder während der Ein- und Ausatmungsphase aufgenommen und offline analysiert. Unter Verwendung der online verfügbaren Software Image J (Rasband WS, U.S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, https://imagej.net/ij/), Die Größe der Atemwegsbereiche wird in Pixeln bestimmt. Aus dem resultierenden Datensatz können wir die Daten aus Kontroll- und Operationsendpharyngoskopien vergleichen und anschließend statistische Berechnungen durchführen. Wann immer möglich verwenden wir die Varianzanalyse (ANOVA), um die parametrischen Tests zu schätzen. Ansonsten wird zum Vergleich der einzelnen Gruppen der nichtparametrische Kruskal-Wallis-Test verwendet. Das Signifikanzniveau ist wie üblich definiert, p<0,05. Kontinuierliche Variablen werden durch Mittelwerte und Standardabweichungen charakterisiert.

Rettungsmedikamente

Nach der Pharyngoskopie erfolgt bei Bedarf eine Notfallmedikation, d. h. unter 90 % TOF, abhängig von der Art des verwendeten Muskelrelaxans. Wenn ein Aminosteroid-Muskelrelaxans verwendet wird, erhält der Patient 2 mg/kg Sugammadex, während bei Verwendung eines Benzylisochinolin-Muskelrelaxans 0,05 mg/kg Neostigmin und 0,015 mg/kg Atropin verabreicht werden, um die Arzneimittelwirkung zu antagonisieren.