Misurazione delle aree trasversali delle vie aeree superiori durante il blocco neuromuscolare residuo e dopo la riserva

Introduzione

I residui neuromuscolari postoperatori possono causare gravi complicazioni respiratorie. Uno di questi è la debolezza del muscolo dilatatore faringeo, che può portare all’ostruzione delle vie aeree. Un modo per prevenire ciò è disporre di monitor neuromuscolari oggettivi per monitorare il grado di rilassamento muscolare e utilizzare le misurazioni per guidare la sospensione del blocco neuromuscolare. Il monitoraggio dell'effetto miorilassante non è una componente obbligatoria dell'anestesia e pertanto viene spesso omesso dagli anestesisti. Nel nostro studio, abbiamo indagato se, al termine dell'intervento, solo i pazienti estubati al termine dell'intervento, sulla base dei segni clinici, presentano una riduzione del diametro delle vie aeree e come questa sia correlata al grado di rilassamento muscolare residuo. Il nostro studio prospettico monocentrico ha incluso 20 pazienti. La narcosi dei pazienti da parte dell'anestesista, come spesso avviene nell'attività anestesiologica di routine, avviene senza monitoraggio del blocco neuromuscolare e sulla base dei segni clinici decidendo per l'estubazione.

Calcolo della dimensione del campione

In uno studio precedente, Eikermann e associati (Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, Vahid-Dastgerdi M, Zenge MO, Ochterbeck C, de Greiff A, Peters J. La predisposizione al collasso inspiratorio delle vie aeree superiori durante il blocco neuromuscolare parziale. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9-15.) utilizzando la tecnica MRI hanno descritto un diametro retroglosso minimo dopo un recupero neuromuscolare totale di 20,2±5,2 mm e una diminuzione del 20% di questo diametro a TOFR=0,8. Abbiamo ipotizzato che nel presente studio, la diminuzione dell'area della sezione trasversale retroglossa durante l'inspirazione diminuirà del 30% nei pazienti con blocco neuromuscolare residuo di qualsiasi gravità. Utilizzando un alfa di 0,05 e una potenza del 90%, si è calcolato che sarebbero necessari 8 pazienti per dimostrare la nostra ipotesi. In uno studio precedente, è stato riscontrato che nel nostro gruppo di lavoro la quantità di blocco neuromuscolare residuo (come definito TOFR <90%) durante il recupero spontaneo al termine dell’intervento chirurgico ammonta a circa il 45% di tutti i casi (Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A , Asztalos L, Szabó- Maák Z, Lengyel S, Tassonyi E. Impatto delle strategie di inversione sull'incidenza della paralisi residua postoperatoria dopo rilassamento del rocuronio senza monitoraggio neuromuscolare: uno studio parzialmente randomizzato controllato con placebo. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(9):609-616.). Rispetto a questo, abbiamo pianificato di includere 18 pazienti. Abbiamo anche calcolato eventuali abbandoni e infine abbiamo incluso 20 pazienti.

Procedura dell'indagine

Durante l'operazione, l'anestesista somministrerà regolarmente l'anestesia, compresa la selezione del rilassante muscolare e i tempi dell'estubazione. Quest'ultima si basa esclusivamente sui segni clinici e l'anestesista che esegue la narcosi non utilizza un monitor neuromuscolare. Tuttavia, i pazienti non vengono lasciati senza monitoraggio dell'effetto del miorilassante, poiché un anestesista indipendente esegue un monitoraggio neuromuscolare elettromiografico continuo dei pazienti anestetizzati, i cui valori effettivi non sono noti all'anestesista.

Medicazione del paziente, procedura chirurgica

Nell'ambito dell'anestesia bilanciata utilizzata di routine presso l'istituto, il paziente viene prima premedicato con 7,5 mg di midazolam 60 minuti prima dell'inizio dell'anestesia. Viene fissata una vena periferica in un braccio del paziente e viene avviata l'infusione con la soluzione di lattato di Ringer. L'altro braccio viene lasciato completamente libero per l'anestesista indipendente, sul quale viene effettuato il monitoraggio neuromuscolare durante tutto l'intervento. Il monitoraggio continuo dei parametri fisiologici del paziente è assicurato dall'utilizzo dell'ECG precordiale, della pulsossimetria, della misurazione della pressione arteriosa, della misurazione della temperatura corporea centrale, della misurazione dell'ossigeno fine espiratorio e della CO2 per tutta la durata dell'intervento.

L'induzione dell'anestesia e il mantenimento della narcosi si ottengono con l'anestesia endovenosa totale, l'anestesia con propofol, la perfusione TCI utilizzando il modello Schnider. Durante l'induzione, la concentrazione plasmatica di propofol è fissata a 4-6 microgrammi/ml. Prima della somministrazione di oppioidi e miorilassanti viene eseguita una faringoscopia di controllo, durante la quale l'indice BIS varia tra il 60-70%. Successivamente i pazienti dormono ma viene mantenuta la respirazione spontanea. Una volta completata la registrazione, al paziente viene somministrato il tipo e la dose di miorilassante scelti dall'anestesista, viene somministrato il fentanil e l'anestesista intuba la trachea. Successivamente l'anestesia viene approfondita per tutta la durata dell'intervento, con un indice BIS compreso tra il 40-60%. La concentrazione target viene quindi modificata a 2,5-4 µg/ml per mantenere la narcosi. Al termine dell'intervento, l'anestesista non monitorante che esegue l'anestesia estuba il paziente osservando i segni clinici, momento in cui l'anestesista indipendente registra il valore TOF al momento dell'estubazione. Il fentanil viene antagonizzato mentre il paziente dorme. La faringoscopia viene eseguita sul paziente estubato. Se necessario, cioè quando il tasso di TOF è inferiore al 90%, vengono somministrati farmaci di salvataggio.

Monitoraggio neuromuscolare

L'anestesista non ha monitorato il paziente, ma l'anestesista indipendente ha monitorato gli effetti del rilassante muscolare durante l'intervento. A tale scopo utilizza un elettromiografo Tetragraph®, che stimola il nervo ulnare e rileva il potenziale d'azione diretto del muscolo adduttore del pollice. L'applicazione dello strumento di misura è facilitata da elettrodi autoadesivi: gli elettrodi di stimolazione vengono posizionati sulla superficie volare del polso secondo il decorso del nervo sopra menzionato, e gli elettrodi di rilevamento vengono posizionati verso il muscolo adduttore del pollice. L'apparecchio viene avviato con il paziente già addormentato, evitando così qualsiasi disagio dovuto alla stimolazione. Una volta avviato, il dispositivo esegue un'autocalibrazione per determinare la corrente di eccitazione sovramassimale per garantire la contrazione muscolare. L'elettromiografia utilizza il modello di stimolazione del treno di quattro -TOF.

Analisi offline della farnigoscopia e delle aree delle vie aeree

Durante l'esame di un paziente, vengono eseguite due faringoscopie. La prima (chiamata farnigoscopia di controllo) viene eseguita sotto propofol ma prima della somministrazione di oppioidi e miorilassanti per garantire che il paziente respiri spontaneamente. Ciò anche per escludere l'effetto negativo dell'analgesia oppioide sui muscoli faringei. Il secondo ricovero viene effettuato dopo l'estubazione. Durante la farnigoscopia, viene utilizzato un sollevamento continuo del mento, manovra di Escmarch-Heiberg, per guidare il rinolaringoscopio Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim dal naso fino alle corde vocali. La corda vocale veniva usata come punto di riferimento. Da qui, la telecamera è stata retratta con attenzione per individuare la parte più stretta della faringe, che corrispondeva alla regione retroglossa. La posizione trovata viene contrassegnata sullo strumento con un pennarello, facilitando la ricerca della stessa parte della faringe per la seconda registrazione. Durante gli esami faringoscopici sono state riprese anche immagini in movimento durante le fasi di inspirazione ed espirazione e queste vengono analizzate offline. Utilizzando il software disponibile online Image J (Rasband WS, U.S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, https://imagej.net/ij/), la dimensione delle aree delle vie aeree è determinata in pixel. Dal set di dati risultante, possiamo confrontare i dati delle faringoscopie di controllo e di fine operazione e successivamente eseguire calcoli statistici. Quando possibile, utilizziamo l'analisi della varianza (ANOVA) per stimare i test parametrici. Altrimenti, per confrontare ciascun gruppo viene utilizzato il test non parametrico di Kruskal-Wallis. Il livello di significatività è definito come al solito, p<0,05. Le variabili continue sono caratterizzate da medie e deviazioni standard.

Farmaci di salvataggio

Dopo la faringoscopia, se necessario, vengono somministrati farmaci di salvataggio, cioè al di sotto del 90% del TOF, a seconda del tipo di miorilassante utilizzato. Se viene utilizzato un miorilassante aminosteroide, al paziente vengono somministrati 2 mg/kg di sugammadex, mentre se viene utilizzato un rilassante muscolare a base di benzilisochinolina, vengono somministrati 0,05 mg/kg di neostigmina e 0,015 mg/kg di atropina per antagonizzare l'effetto del farmaco.