Измерение площади поперечного сечения верхних дыхательных путей во время остаточной нервно-мышечной блокады и после резервирования

Введение

Послеоперационные остаточные нервно-мышечные нарушения могут вызывать тяжелые респираторные осложнения. Одним из них является слабость мышц-расширителей глотки, которая может привести к обструкции дыхательных путей. Один из способов предотвратить это — иметь объективные нервно-мышечные мониторы, позволяющие отслеживать степень мышечной релаксации и использовать результаты измерений для приостановки нервно-мышечного блока. Мониторинг миорелаксирующего эффекта не является обязательным компонентом анестезии и поэтому часто упускается из виду анестезиологами. В нашем исследовании мы исследовали, наблюдается ли в конце операции только у пациентов, экстубированных в конце операции на основании клинических признаков, уменьшение диаметра дыхательных путей и как это связано со степенью остаточной мышечной релаксации. В наше одноцентровое проспективное исследование вошли 20 пациентов. Наркоз пациентов анестезиологом, как это часто делается при рутинной анестезиологической работе, осуществляется без контроля нервно-мышечного блока и на основании клинических признаков принимается решение об экстубации.

Расчет размера выборки

В предыдущем исследовании Эйкерманн и его коллеги (Эйкерманн М., Фогт Ф.М., Хербстрайт Ф., Вахид-Дастгерди М., Зенге М.О., Охтербек С., де Грейфф А., Петерс Дж. Предрасположенность к инспираторному коллапсу верхних дыхательных путей при частичной нервно-мышечной блокаде. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9-15.) с помощью метода МРТ описан минимальный ретроязычный диаметр после общего нервно-мышечного восстановления 20,2±5,2 мм и уменьшение этого диаметра на 20% при TOFR=0,8. Мы предположили, что в настоящем исследовании уменьшение площади ретроязычного поперечного сечения во время вдоха уменьшится на 30% у пациентов с резидуальной нервно-мышечной блокадой любой степени тяжести. Используя альфа 0,05 и мощность 90%, было подсчитано, что для доказательства нашей гипотезы необходимо 8 пациентов. В предыдущем исследовании было обнаружено, что в нашей рабочей группе объем остаточного нервно-мышечного блока (по определению TOFR <90%) во время спонтанного восстановления в конце операции составляет примерно 45% всех случаев (Немес Р., Фюлесди Б., Понграч А. , Асталос Л., Сабо-Маак З., Лендьель С., Тассони Э. Влияние стратегий реверсии на частоту послеоперационного остаточного паралича после релаксации рокурония без нервно-мышечного мониторинга: частично рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Eur J Анестезиол. 2017;34(9):609-616.). В связи с этим мы планировали включить 18 пациентов. Мы также произвели расчеты с учетом возможного выбывания и, наконец, включили 20 пациентов.

Порядок расследования

Во время операции анестезиолог обычно вводит анестезию, включая выбор миорелаксанта и время экстубации. Последнее основано исключительно на клинических признаках, и анестезиолог, проводящий наркоз, не использует нервно-мышечный монитор. Однако пациенты не остаются без контроля за действием миорелаксанта, поскольку независимый анестезиолог осуществляет постоянный электромиографический нервно-мышечный мониторинг за анестезируемыми пациентами, реальные значения которого анестезиологу не известны.

Медикаментозное лечение пациента, хирургическая процедура

В рамках сбалансированной анестезии, обычно используемой в институте, пациенту сначала проводят премедикацию 7,5 мг мидазолама за 60 минут до начала анестезии. На одной руке пациента фиксируют периферическую вену и начинают инфузию раствора Рингера лактата. Другая рука остается полностью свободной для независимого анестезиолога, за которой осуществляется нервно-мышечный мониторинг на протяжении всей операции. Непрерывный контроль физиологических параметров пациента обеспечивается с помощью прекардиальной ЭКГ, пульсоксиметрии, измерения артериального давления, измерения центральной температуры тела, измерения кислорода в конце выдоха и измерения CO2 на протяжении всей операции.

Индукция анестезии и поддержание наркоза достигается с помощью тотальной внутривенной анестезии, анестезии пропофолом, перфузии ТХИ по модели Шнайдера. Во время индукции концентрация пропофола в плазме устанавливается на уровне 4-6 мкг/мл. Перед назначением опиоидов и миорелаксантов проводят контрольную фарингоскопию, на этом этапе индекс BIS колеблется в пределах 60-70%. После этого пациенты засыпают, но самостоятельное дыхание сохраняется. После завершения записи пациенту вводят тип и дозу миорелаксанта, выбранные анестезиологом, вводят фентанил и анестезиолог интубирует трахею. В дальнейшем анестезия углубляется на время операции, при этом индекс BIS составляет 40-60%. Затем целевую концентрацию изменяют до 2,5-4 мкг/мл для поддержания наркоза. В конце операции неконтролирующий анестезиолог, выполняющий анестезию, экстубирует пациента, наблюдая клинические признаки, после чего независимый анестезиолог записывает значение TOF на момент экстубации. Фентанил вызывает антагонизм, пока пациент спит. Экстубированному пациенту проводят фарингоскопию. При необходимости, т. е. когда показатель TOF ниже 90%, вводят препараты неотложной помощи.

Нервно-мышечный мониторинг

Анестезиолог не наблюдал за пациентом, но независимый анестезиолог контролировал действие миорелаксанта на протяжении всей операции. Для этого он использует электромиограф Tetragraph®, который стимулирует локтевой нерв и обнаруживает потенциал прямого действия приводящей большой палец мышцы. Нанесение измерительного прибора облегчается самоклеящимися электродами: стимулирующие электроды располагаются на ладонной поверхности запястья по ходу указанного выше нерва, а чувствительные – в направлении приводящей большой палец мышцы. Устройство запускается, когда пациент уже спит, что позволяет избежать дискомфорта, вызванного стимуляцией. После запуска устройство выполняет автокалибровку для определения сверхмаксимального тока возбуждения, обеспечивающего сокращение мышц. В электромиографии используется серия из четырех стимуляций TOF.

Офлайн-анализ фарнигоскопии и зон дыхательных путей

При обследовании больного проводят две фарингоскопии. Первую (так называемую контрольную фарнигоскопию) проводят под пропофолом, но перед введением опиоидов и миорелаксантов, чтобы убедиться, что пациент дышит самостоятельно. Это также необходимо для исключения негативного влияния опиатной аналгезии на мышцы глотки. Второй прием производят после экстубации. Во время фарнигоскопии используется непрерывный подъем подбородка, маневр Эскмарха-Хейберга, для направления риноларингоскопа Ambu® aScope™ 4 Rhino Laryngo Slim вниз по носу к голосовым связкам. В качестве ориентира использовалась голосовая связка. Отсюда камеру осторожно отводили, чтобы найти самую узкую часть глотки, соответствующую ретроязычной области. Найденное положение отмечается на приборе маркером, что облегчает поиск того же участка глотки для второй записи. Во время фарингоскопических исследований также снимались движущиеся изображения во время фаз вдоха и выдоха, которые анализировались в автономном режиме. Используя доступное в Интернете программное обеспечение Image J (Rasband WS, Национальные институты здравоохранения США, Бетесда, Мэриленд, США, https://imagej.net/ij/), размер участков воздухоносных путей определяется в пикселях. Из полученного набора данных мы можем сравнить данные контрольной и заключительной фарингоскопии и впоследствии выполнить статистические расчеты. По возможности мы используем дисперсионный анализ (ANOVA) для оценки параметрических критериев. В противном случае для сравнения каждой группы используется непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Уровень значимости определяется как обычно, р<0,05. Непрерывные переменные характеризуются средними значениями и стандартными отклонениями.

Спасательное лекарство

После фарингоскопии при необходимости вводят препараты экстренной помощи, т. е. TOF ниже 90%, в зависимости от типа используемого миорелаксанта. При использовании аминостероидного миорелаксанта пациенту вводят сугаммадекс в дозе 2 мг/кг, а при использовании миорелаксанта бензилизохинолина для антагонизма эффекта препарата вводят 0,05 мг/кг неостигмина и 0,015 мг/кг атропина.