Jämförelse av diagnostisk och terapeutisk effekt av periartikulära och/eller intraartikulära lidokaininjektioner under ultraljudsvägledning vid dysfunktion av sacroiliacaleden

Sacroiliacaleden är en äkta diartrodialled, omgiven av ett ledutrymme som innehåller ledvätska och inkapslat i en fibrös kapsel, men den har unika egenskaper som vanligtvis inte finns i andra diartrodiella leder. Sacroiliacaleden innehåller både hyalint brosk och fibrobrosk och kännetecknas av en diskontinuerlig bakre kapsel med utsprång och fördjupningar som minimerar rörelse och förbättrar stabiliteten. Som ett resultat beskrivs sacroiliacaleden endast som en sann synovialled i dess främre del. Däremot är den bakre kopplingen, som bildas av sacroiliaciska ligamenten, gluteus medius och minimusmusklerna och piriformis-muskeln, en led av syndesmostyp. Sacroiliacaleden är rikt utrustad med neurosensorer och proprioceptorer. Information om dess innervationsmönster har varit föremål för stor debatt. Solonen et al. avslöjade, baserat på tidigare studier, att innerveringen av leden tillhandahålls av grenar från lumbosacral plexus, den övre glutealnerven, den dorsala rami av S1 och S2 och obturatornerven. Men trots flera studier är den exakta innerveringen fortfarande oklar. Det har föreslagits att den främre delen är innerverad av sacral plexus, medan den bakre delen är innerverad av spinalnerverna. Det har föreslagits att den dominerande innerveringen sker via nervrötterna L4-S1, med vissa bidrag från den övre glutealnerven. Flera författare hävdar att leden enbart innerveras av den sakrala dorsal rami. Bernard et al. föreslog att den bakre innerveringen härrör från de laterala grenarna av den bakre rami av L4 till S3, och den främre innerveringen är från området mellan L2- och S2-segmenten.

Nakagawa et al. rapporterade att nervfibrer som färdas till sacroiliacaleden härrör från den ventrala rami av L4 och L5, den övre glutealnerven och den dorsala rami av L5, S1 och S2. Däremot fann Grob och kollegor att sacroiliacaledens innervation nästan helt härrör från den sakrala dorsal rami.

Fosterbäckendissektioner bekräftade att innerveringen av sacroiliacaleden härrör från dorsal rami på grund av att neurala fibrer är lokaliserade uteslutande i dorsala mesenkymet.

Murata et al. bedömde sensorisk innervering av sacroiliacaleden hos råttor och drog slutsatsen att sensoriska neuroner från dorsalrotganglierna av L1 till S2 på samma sida innerverar leden. De noterade också att sensoriska fibrer från L1 och L2 dorsala rotganglierna passerar genom den paravertebrala sympatiska kedjan.

Histologiska analyser av kroniskt smärtsamma sacroiliacaleder har bekräftat närvaron av nervfibrer i ledkapseln och intilliggande ligament. En nyligen genomförd kadaverstudie av McGrath och Zhang fann att det långa bakre sacroiliacala ligamentet fick afferent input från S2 i 96 % av proverna, S3 i 100 %, S4 i 59 % och sällan från S1 (4 %). Nervfasciklar innehöll både myeliniserade och omyeliniserade nervfibrer, såväl som två morfotyper av paciniforma mekanoreceptorer och en enda icke-paciniform mekanoreceptor, vilket tyder på att smärta och proprioception kan överföras genom sacroiliacaleden. Szadek et al. drog slutsatsen att närvaron av kalcitoningenrelaterad peptid och substans P immunreaktiva fibrer i den främre kapseln och interosseösa ligamenten ger en morfologisk och fysiologisk grund för smärtsignaler som härrör från dessa strukturer. De föreslog också att infiltrationstekniker som används för att diagnostisera sacroiliac ledsmärtor bör överväga både extraartikulära och intraartikulära metoder. Sakamoto et al. visade att de flesta mekanoreceptorenheter i sacroiliacaleden är högtröskelenheter i grupp 3, som kan ha en neuropatisk funktion. Men de hävdade att proprioceptiv funktion i sacroiliacaleden är begränsad.

Dessa mönster involverar posterior förlängning av det dorsala sakrala foramen, penetration in i L5 epiradikulära manteln med hjälp av det övre utrymmet och ventralt läckage in i lumbosacral plexus. I närvaro av kapselavbrott kan därför inflammatoriska mediatorer läcka från sprickor i sacroiliacaleden in i närliggande nervstrukturer och potentiellt orsaka radikulär smärta hos vissa patienter.

Flera skademekanismer är förknippade med utvecklingen av sacroiliakal ledsmärta, inklusive direkta fall på höften, olyckor bakifrån eller i sidled, och oväntade situationer som att kliva från en oberäknad höjd eller lågt område. Andra identifierade orsaker inkluderar fusionskirurgi, främre lumbal spondylolistes, inflammatoriska och degenerativa sacroiliaca ledsjukdomar och många andra etiologier.

I en systematisk genomgång av Hancock et al., när de utvärderade en rad tester för att identifiera källan till ländryggssmärta, inklusive diskbråck, sacroiliacaleder eller facettleder, föreslog de att en kombination av manövrar som provocerar sacroiliaca ledsmärta kan vara användbar för att identifiera den primära källan till symtom under ett diskbråck.

En systematisk översikt av Szadek et al. fann att lårtryckstestet, kompressionstestet och tre eller fler positiva stresstester hade tillräcklig särskiljande kraft för att diagnostisera sakroiliakal ledsmärta. En systematisk litteraturöversikt av Song et al. drog slutsatsen att scintigrafi hos patienter med ankyloserande spondylit endast hade begränsat värde för att identifiera sacroiliit. En recension av Rubinstein och van Tulder, som undersökte de bästa bevisen för att diagnostisera nack- och ländryggssmärtor, fann måttliga bevis för giltigheten och noggrannheten av injektioner. En evidensbaserad granskning av Laslett fastställde att hos patienter med kronisk ländryggssmärta var närvaron av tre eller fler positiva provocerade sacroiliakala ledtester och frånvaron av "centralisering" förknippade med sacroiliakaledsmärta; denna andel var 89 % hos gravida kvinnor. Men i en evidensbaserad medicinserie av Vanelderen et al., drogs slutsatsen att det var svårt att skilja sacroiliaka ledsmärtor från andra typer av ländryggssmärta baserat på historia och fysisk undersökning. Det rapporterades också att provokationsmanövrar hade svagt prediktivt värde, men kombinationen av tester kunde hjälpa till att identifiera en diagnos. Det primära syftet med denna översikt är att systematiskt utvärdera litteraturen om diagnostiska sacroiliaka ledinterventioner. Sekundära syften är att analysera faktorer som kan påverka studiernas kvalitet och generaliserbarhet.