Vergleich der diagnostischen und therapeutischen Wirksamkeit periartikulärer und/oder intraartikulärer Lidocain-Injektionen unter Ultraschallkontrolle bei Funktionsstörungen des Iliosakralgelenks

Das Iliosakralgelenk ist ein echtes Diarthrodialgelenk, umgeben von einem Gelenkraum, der Synovialflüssigkeit enthält und von einer faserigen Kapsel umhüllt ist. Es weist jedoch einzigartige Merkmale auf, die normalerweise bei anderen Diarthrodialgelenken nicht zu finden sind. Das Iliosakralgelenk enthält sowohl hyaliner Knorpel als auch Faserknorpel und zeichnet sich durch eine diskontinuierliche hintere Kapsel mit Vorsprüngen und Vertiefungen aus, die Bewegungen minimieren und die Stabilität erhöhen. Daher wird das Iliosakralgelenk nur in seinem vorderen Abschnitt als echtes Synovialgelenk beschrieben. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei der hinteren Verbindung, die aus den Iliosakralbändern, den Musculus gluteus medius und minimus sowie dem Musculus piriformis besteht, um ein Gelenk vom Typ Syndesmose. Das Iliosakralgelenk ist reichhaltig mit Neurosensoren und Propriozeptoren ausgestattet. Informationen über sein Innervationsmuster waren Gegenstand erheblicher Debatten. Solonen et al. ergab auf der Grundlage früherer Studien, dass die Innervation des Gelenks durch Äste des Plexus lumbosacralis, des Nervus gluteus superior, der Rami dorsalis von S1 und S2 und des Nervus obturatorius erfolgt. Trotz mehrerer Studien bleibt die genaue Innervation jedoch unklar. Es wurde vermutet, dass der vordere Teil vom Plexus sacralis innerviert wird, während der hintere Teil von den Spinalnerven innerviert wird. Es wurde vermutet, dass die dominante Innervation über die Nervenwurzeln L4-S1 erfolgt, wobei einige Beiträge vom Nervus glutealis superior stammen. Mehrere Autoren argumentieren, dass das Gelenk ausschließlich durch die dorsalen Sakraläste innerviert wird. Bernard et al. schlugen vor, dass die hintere Innervation von den seitlichen Ästen der hinteren Rami von L4 bis S3 stammt und die vordere Innervation von der Region zwischen den Segmenten L2 und S2.

Nakagawa et al. berichteten, dass Nervenfasern, die zum Iliosakralgelenk wandern, aus den ventralen Rami von L4 und L5, dem Nervus glutealis superior und den dorsalen Rami von L5, S1 und S2 stammen. Im Gegensatz dazu fanden Grob und Kollegen heraus, dass die Innervation des Iliosakralgelenks fast ausschließlich vom dorsalen Sakralarm herrührt.

Fetale Beckendissektionen bestätigten, dass die Innervation des Iliosakralgelenks von den Rami dorsalis ausgeht, da sich die Nervenfasern ausschließlich im dorsalen Mesenchym befinden.

Murata et al. untersuchten die sensorische Innervation des Iliosakralgelenks bei Ratten und kamen zu dem Schluss, dass sensorische Neuronen aus den Spinalganglien von L1 bis S2 auf derselben Seite das Gelenk innervieren. Sie stellten auch fest, dass sensorische Fasern aus den Spinalganglien L1 und L2 durch die paravertebrale sympathische Kette verlaufen.

Histologische Analysen chronisch schmerzhafter Iliosakralgelenke haben das Vorhandensein von Nervenfasern in der Gelenkkapsel und den angrenzenden Bändern bestätigt. Eine kürzlich von McGrath und Zhang durchgeführte Leichenstudie ergab, dass das lange hintere Iliosakralband in 96 % der Proben einen afferenten Input von S2, in 100 % von S3, in 59 % von S4 und selten von S1 (4 %) erhielt. Nervenfaszikel enthielten sowohl myelinisierte als auch nichtmyelinisierte Nervenfasern sowie zwei Morphotypen paciniformer Mechanorezeptoren und einen einzelnen nicht-paciniformen Mechanorezeptor, was darauf hindeutet, dass Schmerz und Propriozeption über das Iliosakralgelenk übertragen werden könnten. Szadek et al. kamen zu dem Schluss, dass das Vorhandensein von Calcitonin-Gen-verwandten Peptiden und immunreaktiven Fasern der Substanz P in der vorderen Kapsel und den interossären Bändern eine morphologische und physiologische Grundlage für Schmerzsignale darstellt, die von diesen Strukturen ausgehen. Sie schlugen außerdem vor, dass Infiltrationstechniken zur Diagnose von Schmerzen im Iliosakralgelenk sowohl extraartikuläre als auch intraartikuläre Ansätze in Betracht ziehen sollten. Sakamoto et al. zeigten, dass die meisten Mechanorezeptoreinheiten im Iliosakralgelenk hochschwellige Einheiten der Gruppe 3 sind, die möglicherweise eine neuropathische Funktion haben. Sie argumentierten jedoch, dass die propriozeptive Funktion im Iliosakralgelenk eingeschränkt sei.

Zu diesen Mustern gehören die posteriore Ausbreitung des Foramen sacralis dorsalis, das Eindringen in die L5-Epiradikularscheide über den oberen Raum und die ventrale Leckage in den Plexus lumbosacralis. Daher können bei Vorliegen einer Kapselstörung Entzündungsmediatoren aus Rissen im Iliosakralgelenk in nahegelegene Nervenstrukturen gelangen und bei einigen Patienten möglicherweise radikuläre Schmerzen verursachen.

Mehrere Verletzungsmechanismen sind mit der Entstehung von Schmerzen im Iliosakralgelenk verbunden, darunter direkte Stürze auf die Hüfte, Auffahr- oder Seitenunfälle mit Kraftfahrzeugen sowie unerwartete Situationen wie das Treten aus unberechenbarer Höhe oder niedrigem Bereich. Weitere identifizierte Ursachen sind Fusionsoperationen, Spondylolisthesis der vorderen Lendenwirbelsäule, entzündliche und degenerative Erkrankungen des Iliosakralgelenks und viele andere Ursachen.

In einer systematischen Übersichtsarbeit von Hancock et al. schlugen sie bei der Bewertung einer Reihe von Tests zur Identifizierung der Ursache von Schmerzen im unteren Rücken, einschließlich Bandscheibenvorfällen, Iliosakralgelenken oder Facettengelenken, vor, dass es sich um eine Kombination von Manövern handeln könnte, die Schmerzen im Iliosakralgelenk hervorrufen könnten nützlich bei der Identifizierung der primären Ursache der Symptome unterhalb eines Bandscheibenvorfalls.

Eine systematische Übersicht von Szadek et al. fanden heraus, dass der Oberschenkelschubtest, der Kompressionstest und drei oder mehr positive Belastungstests eine ausreichende Unterscheidungskraft für die Diagnose von Schmerzen im Iliosakralgelenk hatten. Eine systematische Literaturübersicht von Song et al. kamen zu dem Schluss, dass die Szintigraphie bei Patienten mit Spondylitis ankylosans nur einen begrenzten Wert für die Identifizierung einer Sakroiliitis hatte. Eine Übersichtsarbeit von Rubinstein und van Tulder, die die besten Beweise für die Diagnose von Nacken- und Kreuzschmerzen untersuchte, fand mäßige Beweise für die Gültigkeit und Genauigkeit von Injektionen. Eine evidenzbasierte Untersuchung von Laslett ergab, dass bei Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken das Vorhandensein von drei oder mehr positiv provozierten Iliosakralgelenktests und das Fehlen einer „Zentralisierung“ mit Iliosakralgelenkschmerzen verbunden waren; Bei schwangeren Frauen lag diese Rate bei 89 %. In einer evidenzbasierten Medizinserie von Vanelderen et al. kam man jedoch zu dem Schluss, dass es schwierig sei, Schmerzen im Iliosakralgelenk von anderen Arten von Schmerzen im unteren Rückenbereich anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung zu unterscheiden. Es wurde auch berichtet, dass Provokationsmanöver einen schwachen Vorhersagewert hätten, die Kombination von Tests jedoch bei der Diagnosestellung helfen könne. Das Hauptziel dieser Übersichtsarbeit ist die systematische Auswertung der Literatur zu diagnostischen Eingriffen in das Iliosakralgelenk. Sekundäre Ziele sind die Analyse von Faktoren, die die Qualität und Generalisierbarkeit der Studien beeinflussen können.