Klinisk prövning testar om riktad antibiotikaprofylax kan minska infektioner efter cystektomi jämfört med empirisk profylax (REINFORCE)

Kirurgiskt avlägsnande av urinblåsan (cystektomi) är fortfarande en av de mest komplexa bukoperationerna. Ingreppet medför en hög risk för infektionskomplikationer och nästan en av tre patienter läggs in igen med infektion inom 90 dagar efter operationen. På grund av bristen på hög evidens forskning om profylaktiska antibiotikastrategier efter cystektomi, varierar tidpunkten, varaktigheten och typen av profylax avsevärt mellan kirurgiska centra och omfattar nästan alltid en enstaka metod med ett empiriskt antibiotikum. När antibiotikaförvaltningen vinner mark kan både patienter och samhället i stort dra nytta av ett mer individualiserat målinriktat tillvägagångssätt.

Utredarna strävar efter att minska infektiösa komplikationer i det postoperativa förloppet av cystektomi genom att genomföra en utredare initierad randomiserad klinisk prövning som testar överlägsenhet av riktad antibiotikaprofylax efter cystektomi mot den nuvarande standardiserade empiriska profylaxen.

REINFORCE-studien är en multicenter, öppen, randomiserad, överlägsen studie. Cystektomipatienter kommer att tilldelas slumpmässigt med en 1:1-allokering för att få en av följande oralt administrerade antibiotikabehandlingar på dagen för borttagning av ureteral stent: (A) Standard-of-care-arm: Tre doser av pivmecillinam 400 mg eller (B) Intervention arm: Endagsbehandling av ett antibiotikum som är känsligt för de bakterier som upptäckts i ett postoperativt urinprov samlas in under index sjukhusvistelse. Om inga bakterier upptäcks kommer deltagaren inte att få antibiotika.

Patienter som är schemalagda för cystektomi kommer att screenas för inkludering i den urologiska polikliniken på deras tilldelade sjukhus. Patienter som uppfyller kriterierna för inkludering och uteslutning kommer att informeras om prövningen och inbjudas att delta. Efter informerat samtycke kommer en preoperativ urinodling att samlas in och analyseras för mikrobiella organismer, och två validerade EORTC livskvalitetsfrågor kommer att fyllas i elektroniskt.

Efter cystektomi under index sjukhusvistelse kommer deltagarna att leverera ett postoperativt urinprov, som kommer att analyseras för bakterier och antibiotikakänslighet, och deltagarna kommer att randomiseras till en av de två armarna.

Förutom interventionen kommer alla deltagare att följa standardbehandlingen före, peri- och postoperativ behandling enligt sjukhusets riktlinjer. Deltagarna kommer att följas i 90 dagar postoperativt, där komplikationsfrekvensen och återintagningsfrekvensen kommer att samlas in från de elektroniska journalerna, och deltagarna kommer att uppmanas att fylla i livskvalitetsfrågeformulär igen.

Det primära resultatet är infektionsrelaterade återinläggningar på sjukhus inom 90 dagar efter cystektomi. Vi siktar på en absolut riskminskning av den infektionsrelaterade återinläggningsfrekvensen på 15 % (från 29 % till 14 %), vilket motsvarar ett antal som behövs för att behandla sex patienter för att minska en infektionsrelaterad återinläggning. Med en 1:1-allokering, ändrad blockstorlek, kraft på 80 %, ensidigt test, signifikansnivå på 0,024 som svarar för alfautgifter för två sekventiella analyser med O'Brien-Fleming-gränserna och en förväntad avhoppsfrekvens på 5 % , totalt 248 deltagare (124 per arm) måste randomiseras.

Alla randomiserade deltagare kommer att följa en intention-to-treat-analys, oavsett efterlevnad av protokoll. Om några deltagare inte får den tilldelade behandlingen kommer en delanalys per protokoll att utföras. Studien använder en gruppsekventiell design för att möjliggöra tidig stopp för effekt, meningslöshet eller säkerhet vid interimsanalys, som kommer att utföras efter att 50 % av deltagarna har följts under 90 postoperativa dagar.

Internationella riktlinjer kan för närvarande inte ge evidensbaserade rekommendationer om hur man undviker infektioner efter cystektomi och nuvarande antibiotikaprofylaktiska strategier varierar mycket mellan centra. Genom att utföra en stor randomiserad multicenterstudie för att testa riktad antibiotikaprofylax, siktar utredarna på att förbättra återhämtningen för patienter som har genomgått cystektomi genom att minska risken för infektioner under månaderna efter operationen.