Ensayo clínico que prueba si la profilaxis antibiótica dirigida puede reducir las infecciones después de la cistectomía en comparación con la profilaxis empírica (REINFORCE)

La extirpación quirúrgica de la vejiga urinaria (cistectomía) sigue siendo una de las cirugías abdominales más complejas. El procedimiento conlleva un alto riesgo de complicaciones infecciosas y casi uno de cada tres pacientes reingresa con infección dentro de los 90 días posteriores a la cirugía. Debido a la falta de investigaciones de alta evidencia sobre estrategias profilácticas con antibióticos después de la cistectomía, el momento, la duración y el tipo de profilaxis varían considerablemente entre los centros quirúrgicos y casi siempre abarca un enfoque único con un antibiótico empírico. A medida que la administración de antibióticos gana terreno, tanto los pacientes como la comunidad en general pueden beneficiarse de un enfoque más individualizado.

Los investigadores tienen como objetivo reducir las complicaciones infecciosas en el curso posoperatorio de la cistectomía mediante la realización de un ensayo clínico aleatorizado iniciado por un investigador que prueba la superioridad de la profilaxis antibiótica dirigida después de la cistectomía frente a la profilaxis empírica estándar de atención actual.

El ensayo REINFORCE es un ensayo de superioridad multicéntrico, abierto, aleatorizado. Los pacientes de cistectomía serán asignados aleatoriamente con una asignación 1:1 para recibir uno de los siguientes tratamientos con antibióticos administrados por vía oral el día de la extracción del stent ureteral: (A) Grupo de atención estándar: tres dosis de 400 mg de pivmecilinam o (B) Intervención brazo: tratamiento de un solo día de un antibiótico susceptible a las bacterias detectadas en una muestra de orina posoperatoria recolectada durante la hospitalización índice. Si no se detectan bacterias, el participante no recibirá antibióticos.

Los pacientes programados para cistectomía serán evaluados para su inclusión en la clínica ambulatoria de urología de su hospital asignado. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión serán informados del ensayo y se les invitará a participar. Después del consentimiento informado, se recolectará y analizará un urocultivo preoperatorio en busca de microbios, y se completarán electrónicamente dos cuestionarios validados de calidad de vida de la EORTC.

Después de la cistectomía durante la hospitalización índice, los participantes entregarán una muestra de orina posoperatoria, que se analizará para detectar bacterias y susceptibilidad a los antibióticos, y los participantes serán asignados al azar a uno de los dos brazos.

Además de la intervención, todos los participantes seguirán el tratamiento estándar de atención pre, peri y posoperatorio según las pautas del hospital. Se realizará un seguimiento de los participantes durante 90 días después de la operación, donde se recopilarán las tasas de complicaciones y las tasas de reingreso de los registros médicos electrónicos, y se pedirá a los participantes que completen nuevamente los cuestionarios de calidad de vida.

El resultado primario son los reingresos hospitalarios relacionados con infecciones dentro de los 90 días posteriores a la cistectomía. Nuestro objetivo es una reducción del riesgo absoluto en la tasa de reingreso relacionado con infección del 15 % (del 29 % al 14 %), lo que corresponde al número necesario a tratar de seis pacientes para reducir un reingreso relacionado con infección. Con una asignación 1:1, cambio de tamaño de bloque, potencia del 80 %, prueba unilateral, nivel de significancia de 0,024 que representa el gasto alfa de dos análisis secuenciales utilizando los límites de O'Brien-Fleming y una tasa de abandono anticipada del 5 % , es necesario asignar al azar un total de 248 participantes (124 por brazo).

Todos los participantes asignados al azar seguirán un análisis por intención de tratar, independientemente del cumplimiento del protocolo. Si algunos participantes no reciben el tratamiento asignado, se realizará un subanálisis por protocolo. El ensayo utiliza un diseño secuencial grupal para permitir la posibilidad de una interrupción temprana por eficacia, inutilidad o seguridad en el análisis intermedio, que se realizará después de que el 50% de los participantes hayan sido seguidos durante 90 días posoperatorios.

Actualmente, las directrices internacionales no pueden hacer recomendaciones basadas en evidencia sobre cómo evitar infecciones después de una cistectomía y las estrategias profilácticas con antibióticos actuales varían mucho entre los centros. Al realizar un gran ensayo aleatorio multicéntrico para probar la profilaxis antibiótica dirigida, los investigadores pretenden mejorar la recuperación de los pacientes sometidos a cistectomía reduciendo el riesgo de infecciones en los meses posteriores a la cirugía.