Ensaio clínico testando se a profilaxia antibiótica direcionada pode reduzir infecções após cistectomia em comparação com a profilaxia empírica (REINFORCE)

A remoção cirúrgica da bexiga urinária (cistectomia) continua sendo uma das cirurgias abdominais mais complexas. O procedimento apresenta um alto risco de complicações infecciosas, e quase um em cada três pacientes é readmitido com infecção dentro de 90 dias após a cirurgia. Devido à falta de pesquisas de alta evidência sobre estratégias antibióticas profiláticas após cistectomia, o momento, a duração e o tipo de profilaxia variam consideravelmente entre os centros cirúrgicos e quase sempre abrangem uma abordagem única com um antibiótico empírico. Com a gestão de antibióticos a ganhar terreno, tanto os pacientes como a comunidade em geral podem beneficiar de uma abordagem direcionada mais individualizada.

Os investigadores pretendem reduzir complicações infecciosas no pós-operatório de cistectomia, conduzindo um ensaio clínico randomizado iniciado pelo investigador testando a superioridade da profilaxia antibiótica direcionada após cistectomia contra a atual profilaxia empírica padrão de atendimento.

O ensaio REINFORCE é um ensaio multicêntrico, aberto, randomizado e de superioridade. Os pacientes com cistectomia serão designados aleatoriamente com uma alocação de 1: 1 para receber um dos seguintes tratamentos antibióticos administrados por via oral no dia da remoção do stent ureteral: (A) Braço de tratamento padrão: três doses de pivmecillinam 400 mg ou (B) Intervenção braço: Tratamento de um dia com um antibiótico suscetível à bactéria detectada em uma amostra de urina pós-operatória coletada durante a hospitalização índice. Se nenhuma bactéria for detectada, o participante não receberá antibióticos.

Os pacientes agendados para cistectomia serão selecionados para inclusão no ambulatório urológico do hospital alocado. Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão serão informados do estudo e convidados a participar. Após consentimento informado, uma cultura de urina pré-operatória será coletada e analisada para microbianos, e dois questionários validados de qualidade de vida da EORTC serão preenchidos eletronicamente.

Após cistectomia durante a hospitalização índice, os participantes entregarão uma amostra de urina pós-operatória, que será analisada quanto a bactérias e suscetibilidade a antibióticos, e os participantes serão randomizados em um dos dois braços.

Além da intervenção, todos os participantes seguirão o tratamento padrão pré, peri e pós-operatório de acordo com as diretrizes do hospital. Os participantes serão acompanhados por 90 dias de pós-operatório, onde as taxas de complicações e as taxas de readmissão serão coletadas dos registros médicos eletrônicos, e os participantes serão solicitados a preencher novamente os questionários de qualidade de vida.

O resultado primário são as readmissões hospitalares relacionadas à infecção dentro de 90 dias após a cistectomia. Nosso objetivo é uma redução absoluta do risco na taxa de readmissão relacionada à infecção de 15% (de 29% para 14%), correspondendo a um número necessário para tratar seis pacientes para reduzir uma readmissão relacionada à infecção. Com uma alocação de 1:1, alteração do tamanho do bloco, poder de 80%, teste unilateral, nível de significância de 0,024, contabilizando o gasto alfa de duas análises sequenciais usando os limites de O'Brien-Fleming e uma taxa de abandono prevista de 5% , um total de 248 participantes (124 por braço) precisam ser randomizados.

Todos os participantes randomizados seguirão uma análise de intenção de tratar, independentemente da adesão ao protocolo. Caso alguns participantes não recebam o tratamento alocado, será realizada uma subanálise por protocolo. O ensaio utiliza um desenho sequencial de grupo para permitir a possibilidade de interrupção precoce para eficácia, futilidade ou segurança na análise provisória, que será realizada após 50% dos participantes terem sido acompanhados por 90 dias de pós-operatório.

As diretrizes internacionais não são atualmente capazes de fazer recomendações baseadas em evidências sobre como evitar infecções após cistectomia e as atuais estratégias profiláticas com antibióticos variam muito entre os centros. Ao realizar um grande ensaio multicêntrico randomizado para testar a profilaxia antibiótica direcionada, os investigadores pretendem melhorar a recuperação dos pacientes submetidos à cistectomia, reduzindo o risco de infecções nos meses após a cirurgia.