Paromomycin eller metronidazol för symtomatisk dientamoeba fragilis hos vuxna (COMFORTER)

Introduktion Dientameba fragilis (D.Fragilis) är en protozoan som finns i matsmältningskanalen - i den mänskliga kolon. Överföringsvägen är fekal-oral, och infektion kan leda till kroniska gastrointestinala symtom som manifesteras av buksmärta, diarré, bukuppblåsthet, anal pruritus och dessutom uttalad trötthet [1]. Sedan en molekylär diagnos [PCR] för ett avföringstest har det blivit tydligt att dessa protozoer är en huvudsaklig protozoer som bor i matsmältningssystemet, med avföringspositivitet som sträcker sig från 12 till 68%, beroende på land och ålder [2].

Denna parasit identifierades först för cirka 100 år sedan och sedan dess har debatterna fortsatt i den medicinska litteraturen om det verkligen är en patogen eller en kommensal [3]. Dessutom finns det oenigheter om den föredragna behandlingen för dessa fall, med flera regimer testade i mestadels små observationsstudier. Flera läkemedel rekommenderas för närvarande för D.fragilis, med metronidazol som oftast används [4]. Metronidazolterapi för behandling av dientamoebiasis hos barn var emellertid inte förknippat med bättre kliniska resultat i en randomiserad, dubbelblindad och placebokontrollerad klinisk prövning. Trots att han observerade högre utrotningsgraden två veckor efter terapiets slut med metronidazol i denna studie, dök positiviteten snabbt upp efter terapi. [5]. Däremot har flera observationsstudier rapporterat höga kliniska och mikrobiologiska framgångar med paromomycin, med över 80% utrotning hos vuxna [6,7]. Vi kunde inte identifiera någon prospektiv studie som jämför huvudet med huvudet av dessa två läkemedel; Metronidazol och paromomycin.

Mot bakgrund av ovanstående planerar vi att utföra en dubbelblind, randomiserad kontrollerad studie, utvärdering av den kliniska och mikrobiologiska effekten av paromomycin kontra metronidazol för behandling av symtomatiska vuxna med PCR -positiva dientamoeba fragilis.

De primära resultaten är klinisk förbättring eller upplösning (ja/nej. Sekundära resultat inkluderar klinisk förbättring utvärderad av en visuell analog skala; Mikrobiologisk utrotning, livskvalitet och biverkningar relaterade till terapi.

Syfte

• För att utvärdera kliniskt svar på paromomycin kontra metronidazolbehandling.
• För att utvärdera om paromomycin är överlägsen metronidazol vid utrotning av D. fragilis i molekylstoppning (PCR) 3-4 veckor efter terapiets slut.
• Ytterligare syfte är att utvärdera förhållandet mellan kliniskt botemedel och utrotning av parasiten.

Design: Dubbelblind randomiserad kontrollerad studie som jämför metronidazol kontra paromomycinbehandling hos patienter med långvariga gastrointestinala symtom och positiv D. fragilis i molekylär (PCR) avföringstest.

Patienter kommer att kontaktas genom sociala nätverksannonser, infektionssjukdomar och gastrointestinala kliniker, och bjuder in individer som lider av gastrointestinala symtom under en månad som hade ett positivt PCR -test för D. fragilis under de senaste 6 månaderna. Dessa patienter kommer att bjudas in för ett klinikbesök.

Befolkning:

Inkluderingskriterier: Patienter över 18 år, inklusive gravida kvinnor - med ihållande gastrointestinala symtom (över en månad).

• Utan någon annan tydlig diagnos för att förklara dessa symtom enligt medicinska journaler.
• Med ett positivt PCR -avföringstest för D. fragilis utan ytterligare patogen (patienter med blastocystis hominis i avföring kommer inte att uteslutas).

Uteslutningskriterier:

• Graviditet
• Överkänslighet för något av studieläkemedel eller aminoglykosider
• Patienter åldras under 18 år
• Metronidazol eller paromomycinbehandling under de senaste 3 månaderna

Intervention: Efter att ha undertecknat informerat samtycke kommer deltagarna att fylla i symtomfrågeformuläret, inbyggt i 4-punkts Likert-skala (se bilaga).

Vi kommer att randomisera dem i två behandlingsarmar: paromomycin och metronidazol. Randomisering kommer att genereras av datorn och kommer att vara centrala. Studieallokering kommer att bli blind från patienter, huvudutredare och utfallsbedömare.

Medicinsk behandling planerad i 7 dagar enligt följande:

1. Metronidazol 500 mg x3 / dag
2. Paromomycin 500 mg x3 / dag i båda beredningarna är p -piller 250 mg, så båda behandlingsarmarna kommer att ha samma antal flikar och samma behandlingslängd. Patienterna kommer att förses med läkemedlen i 7 dagar (vi kommer att undersöka möjligheten att göra det identiskt i utseende).

Uppföljning

1. Övervakning av biverkningar för varje läkemedel - med ett frågeformulär. Detta kommer att genomföras via telefon i slutet av behandlingen (en vecka) av en forskningsassistent (utan att överföra informationen till läkaren - för att förhindra avslöjande av förblindning).
2. I personmöte med en studieläkare 3-4 veckor efter avslutad behandling, då patienten kommer att fylla i ett strukturerat frågeformulär för symptomutvärdering (se bilaga). Läkaren kommer att bli blind för patientens behandling. Klinisk förbättring kommer att definieras som förbättring i Likert -skalan i minst ett symptom, utan förvärring i något annat symptom.
3. Upprepad PCR-avföringstest 3-4 veckor efter behandlingens slut.
4. Ett ytterligare liknande besök kommer att hållas vid 8 och 12 veckor efter slutet av behandlingen.

Provstorleksberäkning för överlägsenhet:

För att visa överlägsenhet av paromomycin med 90% effekt och en alfa på 5%, förutsatt att 80% klinisk förbättring med paromomycin kontra 40% med metronidazol, kommer en provstorlek på 27 patienter per arm att krävas. Med tanke på en bortfall på upp till 10%uppskattar vi en provstorlek på 60 patienter.