Paromomycin nebo metronidazol pro symptomatickou dientamoeba fragilis u dospělých (COMFORTER)

Úvod Dientameba fragilis (D.Fragilis) je protozoan nalezený v trávicím traktu - v lidském tlustém střevě. Trasa přenosu je fekální orální a infekce může vést k chronickým gastrointestinálním symptomům projeveným bolestí břicha, průjem, břicho, anální pruritus a navíc výraznou únavou [1]. Od zavedení molekulární diagnózy [PCR] pro test stolice se ukázalo, že tyto protozoa jsou hlavní protozoa obývající trávicí systém, s mírou pozitivity stolice v rozmezí 12 do 68%, v závislosti na zemi a věku [2].

Tento parazit byl poprvé identifikován asi před 100 lety a od té doby debaty pokračovaly v lékařské literatuře o tom, zda se jedná o skutečně patogen nebo komensal [3]. Kromě toho existují neshody týkající se preferované léčby těchto případů, přičemž několik režimů testovaných ve většinou malých observačních studiích. V současné době se doporučuje několik léků pro D.Fragilis, s nejčastěji používaným metronidazolem [4]. Metronidazolová terapie pro léčbu dientamoebiázy u dětí však nebyla spojena s lepšími klinickými výsledky v randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované klinické studii. Kromě toho navzdory pozorování vyšší míry eradikace dva týdny po ukončení terapie metronidazolem v této studii se po terapii rychle objevila pozitivita. [5]. Naproti tomu několik observačních studií uvedlo vysokou míru klinické a mikrobiologické úspěšnosti s paromomycinem, s více než 80% eradikací u dospělých [6,7]. Nemohli jsme identifikovat žádnou prospektivní studii srovnávající hlavu s hlavou těchto dvou léků; Metronidazol a paromomycin.

Ve světle výše uvedeného plánujeme provádět dvojitou slepý, randomizovanou kontrolovanou studii, vyhodnotit klinickou a mikrobiologickou účinnost paromomycinu versus metronidazol pro léčbu symptomatických dospělých s PCR pozitivní dientamoeba fragilis.

Primárním výsledkem je klinické zlepšení nebo rozlišení (ano/ne. Sekundární výsledky zahrnují klinické zlepšení hodnocené vizuální analogovou stupnicí; Mikrobiologická eradikace, kvalita života a nežádoucí účinky související s terapií.

Cíl

• Vyhodnotit klinickou odpověď na léčbu paromomycinu versus metronidazol.
• Pro vyhodnocení, zda je paromomycin lepší než metronidazol při eradikaci D. fragilis při testování molekulární stolice (PCR) 3-4 týdny po skončení terapie.
• Dalším cílem je vyhodnotit vztah mezi klinickým léčbou a eradikací parazita.

Konstrukce: Dvojitě slepá randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající metronidazol vs. paromomycin u pacientů s prodlouženými gastrointestinálními symptomy a pozitivní D. fragilis v testu molekulární (PCR).

Pacienti se budou přistupovat prostřednictvím reklam na sociální sítě, infekční choroby a gastrointestinální kliniky, které by vyzvaly jednotlivce trpící gastrointestinálními příznaky po dobu jednoho měsíce, kteří měli pozitivní test PCR na D. fragilis v předchozích 6 měsících. Tito pacienti budou pozváni na návštěvu kliniky.

Populace:

Kritéria pro zařazení: Pacienti starší 18 let, bez těhotných žen - s přetrvávajícími gastrointestinálními příznaky (více než jeden měsíc).

• Bez jakékoli jiné jasné diagnózy vysvětlit tyto příznaky podle lékařských záznamů.
• S pozitivním testem stolice PCR pro D. fragilis bez jakéhokoli dalšího patogenu (pacienti s blastocystis hominis ve stolici nebudou vyloučeni).

Kritéria pro vyloučení:

• Těhotenství
• Přecitlivělost na některou ze studijních drog nebo na aminoglykosidy
• Pacienti stárnou do 18 let
• Léčba metronidazolu nebo paromomycinu za poslední 3 měsíce

Intervence: Po podpisu informovaného souhlasu budou účastníci studie vyplnit dotazník příznaků, postavený ve čtyřbodové Likertově stupnici (viz dodatek).

Randomizujeme je do dvou léčebných ramen: paromomycin a metronidazol. Randomizace bude generována počítačem a bude centrální. Alokace studie bude oslepena od pacientů, hlavních vyšetřovatelů a hodnotitelů výsledků.

Lékařská ošetření naplánováno na 7 dní následovně:

1. Metronidazol 500 mg x3 / den
2. Paromomycin 500 mg x3 / den V obou přípravcích je pilulka 250 mg, takže obě ošetřovací ramena budou mít stejný počet karet a stejnou délku léčby. Pacienti budou poskytnuty léky po dobu 7 dnů (prozkoumáme možnost učinit z nich stejný vzhled).

Sledování

1. Sledování vedlejších účinků pro každý lék - pomocí dotazníku. To bude provádět telefonicky na konci léčby (jeden týden) výzkumným asistentem (bez předání informací lékaři -, aby se zabránilo odhalení oslepení).
2. Osobně setkání se studiem lékaře 3-4 týdny po dokončení léčby, kdy pacient vyplní strukturovaný dotazník pro hodnocení symptomů (viz dodatek). Lékař bude oslepen s léčbou pacienta. Klinické zlepšení bude definováno jako zlepšení v Likertově stupnici v alespoň jednom příznaku, bez exacerbace v žádném jiném příznaku.
3. Opakované test stolice PCR 3-4 týdny po skončení léčby.
4. Další podobná návštěva se bude konat 8 a 12 týdnů po skončení léčby.

Výpočet velikosti vzorku pro nadřazenost:

Aby se ukázala nadřazenost paromomycinu s 90% výkonem a alfa 5%, za předpokladu 80% klinického zlepšení s paromomycinem oproti 40% s metronidazolem, bude vyžadována velikost vzorku 27 pacientů na rameno. S ohledem na míru předčasného ukončení studia až 10%odhadujeme velikost vzorku 60 pacientů.