Paromomicina o metronidazol para dientamoeba fragilis sintomático en adultos (COMFORTER)

INTRODUCCIÓN DENTAMEBEBE FRAGILIS (D.Fragilis) es un protozoo que se encuentra en el tracto digestivo, en el colon humano. La ruta de transmisión es fecal-oral, y la infección puede conducir a síntomas gastrointestinales crónicos manifestados por dolor abdominal, diarrea, hinchazón abdominal, prurito anal y además fatiga pronunciada [1]. Desde la introducción de un diagnóstico molecular [PCR] para una prueba de heces, ha quedado claro que estos protozoos son un protozoos principal que habita el sistema digestivo, con tasas de positividad de heces que varían de 12 a 68%, dependiendo del país y la edad [2].

Este parásito se identificó por primera vez hace unos 100 años y desde entonces los debates han continuado en la literatura médica sobre si es realmente un patógeno o un comensal [3]. Además, existen desacuerdos con respecto al tratamiento preferido para estos casos, con varios regímenes probados en su mayoría en estudios de observación pequeños. Actualmente se recomiendan varios medicamentos para d.fragilis, con metronidazol más comúnmente utilizado [4]. Sin embargo, la terapia con metronidazol para el tratamiento de la dientamebiasis en niños no se asoció con mejores resultados clínicos en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Además, a pesar de observar tasas de erradicación más altas dos semanas después del final de la terapia con metronidazol en este ensayo, la positividad se recuperó rápidamente apareció después de la terapia. [5]. En contraste, varios estudios de observación han informado altas tasas de éxito clínico y microbiológico con paromomicina, con más del 80% de erradicación en adultos [6,7]. No pudimos identificar ningún estudio prospectivo que compare la cabeza con la cabeza con estos dos medicamentos; metronidazol y paromomicina.

A la luz de lo anterior, planeamos realizar un ensayo controlado aleatorizado doble ciego, evaluando la eficacia clínica y microbiológica de paromomicina versus metronidazol para el tratamiento de adultos sintomáticos con PCR positiva de Dientameba fragilis positiva.

Los resultados primarios son la mejora o resolución clínica (sí/no. Los resultados secundarios incluyen la mejora clínica evaluada por una escala analógica visual; Eradicación microbiológica, calidad de vida y eventos adversos relacionados con la terapia.

Apuntar

• Evaluar la respuesta clínica al tratamiento con paromomicina versus el tratamiento con metronidazol.
• Evaluar si la paromomicina es superior a la metronidazol en la erradicación de D. fragilis en las pruebas de heces moleculares (PCR) 3-4 semanas después del final de la terapia.
• El objetivo adicional es evaluar la relación entre la cura clínica y la erradicación del parásito.

Diseño: estudio controlado aleatorizado doble ciego que compara metronidazol versus tratamiento con paromomicina en pacientes con síntomas gastrointestinales prolongados y prueba positiva de D. fragilis en las heces moleculares (PCR).

Los pacientes serán abordados a través de anuncios de redes sociales, enfermedades infecciosas y clínicas gastrointestinales, invitando a personas que padecen síntomas gastrointestinales durante un mes que tuvieron una prueba de PCR positiva para D. fragilis en los 6 meses anteriores. Estos pacientes serán invitados a una visita clínica.

Población:

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, que no incluyen mujeres embarazadas, con síntomas gastrointestinales persistentes (más de un mes).

• Sin ningún otro diagnóstico claro para explicar estos síntomas según los registros médicos.
• Con una prueba de PCR positiva para D. fragilis sin ningún patógeno adicional (los pacientes con Blastocystis hominis en las heces no serán excluidos).

Criterios de exclusión:

• Embarazo
• Hipersensibilidad a cualquiera de los medicamentos del estudio o a los aminoglucósidos
• Los pacientes en edad inferior a los 18 años
• Tratamiento con metronidazol o paromomicina en los últimos 3 meses

Intervención: después de firmar el consentimiento informado, los participantes del estudio completarán el cuestionario de síntomas, construido en una escala Likert de 4 puntos (ver Apéndice).

Los aleatorizaremos en dos brazos de tratamiento: paromomicina y metronidazol. La aleatorización será generada por la computadora y será central. La asignación del estudio estará cegada de pacientes, investigadores principales y asesores de resultados.

Tratamiento médico planeado durante 7 días de la siguiente manera:

1. Metronidazol 500mg x3 / día
2. Paromomicina 500 mg x3 / día en ambas preparaciones La píldora es de 250 mg, por lo que ambos brazos de tratamiento tendrán el mismo número de pestañas y la misma longitud de tratamiento. Los pacientes recibirán los medicamentos durante 7 días (examinaremos la posibilidad de hacerlo idéntico en apariencia).

Hacer un seguimiento

1. Monitoreo de efectos secundarios para cada fármaco: usando un cuestionario. Esto será llevado a cabo por teléfono al final del tratamiento (una semana) por un asistente de investigación (sin pasar la información al médico, para evitar la revelación de la cegación).
2. En persona que se reúne con un médico de estudio 3-4 semanas después de la finalización del tratamiento, momento en el que el paciente completará un cuestionario estructurado para la evaluación de síntomas (ver Apéndice). El médico estará cegado al tratamiento del paciente. La mejora clínica se definirá como una mejora en la escala Likert en al menos un síntoma, sin exacerbación en ningún otro síntoma.
3. Prueba de heces de PCR repetida 3-4 semanas después del final del tratamiento.
4. Una visita similar adicional se llevará a cabo a las 8 y 12 semanas después del final del tratamiento.

Cálculo del tamaño de la muestra para la superioridad:

Para mostrar la superioridad de la paromomicina con un 90% de potencia y un alfa del 5%, suponiendo una mejora clínica del 80% con paromomicina versus 40% con metronidazol, se requerirá un tamaño de muestra de 27 pacientes por brazo. Teniendo en cuenta una tasa de abandono de hasta el 10%, estimamos un tamaño de muestra de 60 pacientes.