Minska bortfallet och förbättra resultaten från PTSD -terapi: När ska du byta terapier eller stanna kursen (STEER)

Bakgrund: Trauma-fokuserade behandlingar (TFT) för PTSD, inklusive kognitiv bearbetningsterapi (CPT), resulterar i kliniskt signifikant symptomlindring för många. De är emellertid inte lika effektiva för alla, och en viktig undergrupp kommer att avbryta innan de fullbordar terapi. Att identifiera denna undergrupp är ett viktigt, men svårfångat första steg. I sitt tidigare arbete fann utredare att veteraner ofta var osannolikt att berätta för leverantörer om arten och omfattningen av de utmaningar de upplevde när de försökte effektivt delta i TFT. Användning av beteendemässiga och attitydindex som inte förlitar sig på individernas villighet att tala upp i sessionen kan hjälpa leverantörer att identifiera vem de ska ingripa. Med hjälp av veckovisa åtgärder kommer utredare att jämföra två tillvägagångssätt för att minska poäng för att klassificera individer som "i behov av intervention." Man kommer liberalt att klassificera många individer (Catchall); Den andra kommer att ta en mer riktad strategi (riktad). För den aktuella studien kommer utredarna att fokusera på CPT, eftersom det är den mest spridda TFT i VA och DOD.

När utredarna har använt ovanstående tillvägagångssätt för att identifiera individer som kan behöva ytterligare stöd och hjälpa till med CPT, är en viktig nästa fråga vad som är det mest effektiva sättet att ingripa med dessa individer. TFT: er har inbyggda strategier för att böja behandlingarna för att hjälpa patienter som upplever utmaningar i behandlingen. Dessa strategier är av okänd effektivitet. Alternativt kan patienter och deras terapeuter överväga att byta till en annan form av terapi förutom TFT. Nuvarande centrerad terapi (PCT) kan vara ett väl lämpligt alternativ. Även om PCT är något mindre effektivt än TFT, har den fasta bevis på effektivitet. Det finns ingen reflektion över tidigare trauma, läxor är blygsamma och det har överlägsna slutföringsgrader till TFT. Att börja med CPT och sedan överväga att byta till PCT, är en potentiellt lovande väg för att säkerställa att individer som utmanas av CPT slutför en effektiv behandling. Med tanke på effektivitetsskillnaderna mellan CPT och PCT bör växling göras i samarbete mellan patienter och leverantörer (kontra att tvinga alla deltagare till PCT). Detta säkerställer att valet att byta är patientcentrerad, relevant för verklig vård och överensstämmer med veteran slutanvändarnas rekommendationer.

Mål/mål: Undersökare övergripande mål är att jämföra metoder för att identifiera individer som kan uppleva svårigheter med CPT och jämföra metoder för att ingripa för att optimera behandlingen av behandling och resultat. Utredare kommer att använda veckovisa åtgärder utvecklade med veteran slutanvändare för att identifiera individer som kan dra nytta av intervention. När de identifieras kommer leverantörer antingen att använda CPT -färdigheter för att hantera deltagarnas behandlingsutmaningar eller samarbeta överväga att byta till PCT.

Utredarens specifika mål är:

1. För att avgöra om användningen av CPT -färdigheter kontra samarbete överväger att byta till PCT är mer effektivt för att förbättra resultaten för individer som upplever utmaningar med CPT. Resultaten inkluderar PTSD -svårighetsgrad [primär], depression, funktion och behandling av behandling;
2. att jämföra två tillvägagångssätt (fångst kontra riktad) till att identifiera individer i CPT i behov av ytterligare stöd;
3. För att studera hinder/underlättare för att implementera dessa interventionsstrategier.

Slutligen kommer undersökande mål att undersöka stabiliteten i skillnader, jämföra kombinationer av testade interventioner och undersöka moderatorer av interventionseffekter.

Studiedesign: Utredare föreslår en sekventiell multipeluppdrag randomiserad studie (SMART) där utredarna först randomiserar 280 CPT -patienter till en av de två tillvägagångssätten för att identifiera vem som behöver extra stöd i CPT (CatchAll vs riktad). Deltagare som anses "i behov av intervention" kommer sedan att randomiseras igen till antingen (a) CPT -färdigheter eller (b) för att samarbeta överväga att byta. Resultaten kommer att bedömas med hjälp av strukturerade kliniska intervjuer (PTSD-svårighetsgrad) och självrapport (funktion och depression) vid baslinjen, efterbehandling, 3- och 6-månaders efterbehandling. Utredare kommer också att studera implementeringen av sina interventioner genom en utvärdering av blandade metoder. Studiebehandlingen med veterandeltagare kommer att äga rum över fyra VA: er (Houston, Charleston, New Orleans och Phoenix) under fyra år.

Klinisk inverkan: Utredare förväntar sig att lära sig ett optimalt tillvägagångssätt för att identifiera individer som behöver extra stöd under CPT och ett optimalt tillvägagångssätt för att tillgodose deras behov. Detta hjälper till att säkerställa att alla individer når sin maximala potential vid PTSD -behandling. Det föreslagna arbetet behandlar flera underområden inom FY23 TBIPHRP CTA Focus Area 3 (behandla) genom att anpassa eller kombinera interventioner så att de kan uppnå sin största inverkan på liv och funktion på servicemedlemmar och veteraner, främja en fortsatt funktionell återhämtning och förbättra relevansen av forskning för att praktisera via hybrid effektivitetsimplementering.

Relevans för militär hälsa: Påverkan av en framgångsrik kurs med PTSD -behandling på en individs liv är betydande. Förutom att minska PTSD och tillhörande mentalhälsosymtom (t.ex. depression) minskar framgångsrik PTSD -behandling självmordstankar och förbättrar, minskar och kan till och med vända de negativa fysiska hälsoeffekterna förknippade med störningen. Ändå förblir riklig heterogenitet i terapisvar. Utredare föreslår att man använder rigorösa metoder för att förändra CPT Mid-Stream för att säkerställa att PTSD-behandling främjar återhämtning från PTSD för fler servicemedlemmar. Utredare kommer också att undersöka skillnader för kvinnor, en viktig prioritering för DOD. Detta arbete är viktigt för att flytta vetenskapen om terapi framåt. Till utredarnas kunskap kommer detta att vara det första att studera för att testa en strategi för att överväga att byta från trauma till icke-trauma-fokuserade terapier. Sådan forskning är avgörande för kvarhållning av militärtjänst och för hela militärens hälsa. Resultat från detta arbete kommer att ge en bevisbas för att anpassa PTSD -behandling för att göra det mer tolerabelt och mer effektivt för fler människor.