Reducir la deserción y mejorar los resultados de la terapia con TEPT: cuándo cambiar las terapias o mantener el curso (STEER)

Antecedentes: los tratamientos centrados en el trauma (TFT) para el TEPT, incluida la terapia de procesamiento cognitivo (CPT), dan como resultado un alivio de síntomas clínicamente significativo para muchos. Sin embargo, no son igualmente efectivos para todos, y un subgrupo importante suspenderá antes de completar completamente la terapia. Identificar este subgrupo es un primer paso importante, pero esquivo. En su trabajo anterior, los investigadores encontraron que los veteranos a menudo eran poco probables que les contaran a los proveedores sobre la naturaleza y el alcance de los desafíos que experimentaron mientras intentaban participar de manera efectiva en las TFT. El uso de índices conductuales y de actitud que no dependen de la disposición de las personas para hablar en sesión puede ayudar a los proveedores a identificarse con quién intervenir. Utilizando medidas semanales, los investigadores compararán dos enfoques para reducir los puntajes para clasificar a las personas como "necesitas intervención". Uno clasificará generosamente a muchos individuos (atrapados); El otro adoptará un enfoque más dirigido (dirigido). Para el presente estudio, los investigadores se centrarán en CPT, ya que es el TFT más ampliamente difundido en VA y DOD.

Una vez que los investigadores han utilizado los enfoques anteriores para identificar a las personas que pueden necesitar apoyo adicional y ayudar con CPT, una siguiente pregunta importante es la forma más efectiva de intervenir con estas personas. Los TFT han incorporado estrategias para flexionar los tratamientos para ayudar a los pacientes que experimentan desafíos en el tratamiento. Estas estrategias son de eficacia desconocida. Alternativamente, los pacientes y sus terapeutas podrían considerar cambiar a una forma diferente de terapia además de TFTS. La terapia centrada actual (PCT) puede ser una alternativa muy adecuada. Si bien el PCT es algo menos efectivo que los TFT, tiene evidencia sólida de eficacia. No hay reflexión sobre el trauma pasado, las demandas de tareas son modestas y tiene tasas de finalización superiores a los TFT. Comenzar con CPT y luego considerar cambiar a PCT, es una vía potencialmente prometedora para garantizar que las personas que sean desafiadas por CPT completen un tratamiento efectivo. Dadas las diferencias de eficacia entre CPT y PCT, el cambio debe realizarse en colaboración entre pacientes y proveedores (versus forzar a todos los participantes a PCT). Esto asegura que la elección de cambiar esté centrada en el paciente, relevante para la atención del mundo real y consistente con las recomendaciones de los usuarios finales de los veteranos.

Objetivos/objetivos: el objetivo general de los investigadores es comparar métodos para identificar a las personas que pueden estar experimentando dificultades con CPT y comparar métodos de intervención para optimizar la retención y los resultados del tratamiento. Los investigadores utilizarán medidas semanales desarrolladas con usuarios finales veteranos para identificar a las personas que podrían beneficiarse de la intervención. Cuando se identifican, los proveedores usarán habilidades de CPT para abordar los desafíos de tratamiento de los participantes o considerar colaborativamente cambiar a PCT.

Los objetivos específicos de los investigadores son:

1. Determinar si el uso de habilidades de CPT versus colaborativamente considerando cambiar a PCT es más efectivo para mejorar los resultados para las personas que experimentan desafíos con CPT. Los resultados incluyen severidad de TEPT [primaria], depresión, funcionamiento y retención de tratamiento;
2. comparar dos enfoques (atrapados versus dirigidos) con la identificación de personas en CPT que necesitan apoyo adicional;
3. Estudiar las barreras/facilitadores de implementar estas estrategias de intervención.

Finalmente, los objetivos exploratorios examinarán la estabilidad de las diferencias, compararán las combinaciones de intervenciones probadas y examinarán moderadores de los efectos de intervención.

Diseño del estudio: los investigadores proponen un ensayo aleatorizado de asignación múltiple secuencial (SMART) donde los investigadores primero aleatorizan a 280 pacientes con CPT a uno de los dos enfoques para identificar quién necesita apoyo adicional en CPT (Catchall vs dirigido). Los participantes considerados "necesitados de intervención" serán aleatorizados nuevamente a (a) habilidades CPT o (b) para considerar colaborativamente el cambio. Los resultados se evaluarán mediante entrevistas clínicas estructuradas (gravedad del TEPT) y autoinforme (funcionamiento y depresión) al inicio, posterior al tratamiento, 3 y 6 meses después del tratamiento. Los investigadores también estudiarán la implementación de sus intervenciones a través de una evaluación de procesos de métodos mixtos. El tratamiento del estudio con participantes veteranos tendrá lugar en cuatro VA (Houston, Charleston, Nueva Orleans y Phoenix) durante 4 años.

Impacto clínico: los investigadores esperan aprender un enfoque óptimo para identificar a las personas que necesitan apoyo adicional durante CPT y un enfoque óptimo para abordar sus necesidades. Esto ayudará a garantizar que todas las personas alcancen su máximo potencial en el tratamiento con TEPT. El trabajo propuesto aborda múltiples subareas dentro del Area 3 de enfoque CTA TBIPHRP del año fiscal 2

Relevancia para la salud militar: la influencia de un curso exitoso del tratamiento con TEPT en la vida de un individuo es considerable. Además de reducir el TEPT y los síntomas de salud mental asociados (por ejemplo, depresión), el tratamiento exitoso con TEPT reduce la ideación suicida y mejora, reduce e incluso puede revertir los efectos negativos de la salud física asociados con el trastorno. Sin embargo, la abundante heterogeneidad permanece en la respuesta de la terapia. Los investigadores proponen el uso de métodos rigurosos para alterar CPT Mid-stream para garantizar que el tratamiento con TEPT promueva la recuperación del TEPT para más miembros del servicio. Los investigadores también explorarán las diferencias para las mujeres, una prioridad importante para el DOD. Este trabajo es esencial para avanzar en la ciencia de la terapia. Hasta el conocimiento de los investigadores, este será el primero en estudiar para probar una estrategia para considerar cambiar de trauma a terapias no centradas en el trauma. Dicha investigación es crítica para la retención del servicio militar y para la salud de todo el ejército. Los resultados de este trabajo producirán una base de evidencia para personalizar el tratamiento con TEPT para que sea más tolerable y más efectivo para más personas.