Moder-Dotterprojektet: Ett projekt för att förbättra livmoderhalscancerscreening och vaccination mot HPV i västra Kenya (Merck-4)

Livmoderhalscancer orsakas av onkogena, eller "högrisk" (HR) humant papillomvirus (HPV) och är den främsta orsaken till cancerrelaterade dödsfall bland kvinnor i Kenya. Även om den är förebyggbar förekommer denna malignitet ofta hos kvinnor som lever i landsbygdsområden i Kenya där screening sällan utförs, och flickor vaccineras inte mot HPV. Endast 5% av de kenyanska kvinnorna screenas regelbundet, och 14% har någonsin blivit screende, vilket görs i Kenya med en metod som kallas visuell inspektion med ättiksyra (VIA). Hinder för effektiv screening inkluderar långa resor till kliniker, höga kostnader och faktorer relaterade till VIA såsom dålig känslighet och specificitet, behovet av utbildning för praktiker för VIA, variationer mellan vårdgivare i VIA-tolkning och andra. Dessutom, även om säkra och effektiva HPV-vacciner har funnits tillgängliga sedan 2006, har mycket få (<5%) kenyanska flickor vaccinerats. Hinder för vaccination inkluderar höga kostnader, dålig leveransinfrastruktur, brist på utbildning, långa resor till kliniker och andra. Dessutom har strategier baserade på centraliserad vård varit misslyckade i att förhindra livmoderhalscancer hos kenyanska kvinnor.

År 2018 utvecklades ett initiativ som kallas Kenya Mother-Daughter Cervical Cancer Eradication Project, eller Mother-Daughter Project (MDP), i Webuye-regionen i västra Kenya. Tidigt arbete från MDP visade att självinsamling av livmoderhalsprover och administration av HPV-vaccination är acceptabelt och genomförbart inom ett landsbygdssamhälle. Detta fortsättningsprojekt kommer ytterligare att studera nyttan av denna strategi, klargöra hindren för deltagande och börja ge information om programmets inverkan.

Ytterligare en kohort på 500 vuxna kvinnor kommer att rekryteras till livmoderhalscancerscreeningsinitiativet för att stärka analysstyrkan för HR-HPV-testning för att upptäcka premaligna lesioner i livmoderhalsen, särskilt hos HIV-smittade kvinnor (Mål 1). För det andra kommer familjer som var inbjudna till MDP men tackade nej till deltagande att identifieras för att undersöka och identifiera hinder som ledde till deras icke-deltagande i MDP (Mål 2). För det tredje kommer vaccinationsinsatser att utökas genom rekrytering av ytterligare 2000 flickor, och faktorer associerade med immunsvaret på HPV-vaccination bland 9- till 14-åriga landsbygdsflickor i Kenya kommer att undersökas (Mål 3).

Denna prospektiva kohortstudie kommer att genomföras i Webuye, ett samhälle beläget i den västra regionen av Kenya, i Bungoma County på motorvägen till Uganda. En "Community Entry Strategy" användes för att introducera tidigare studier och bjuda in kvinnor till samhällsmöten. En kvinnlig kenyansk rådgivare utbildades om livmoderhalscancer (inklusive orsaken och sätten att förebygga cancern), hur man utbildar kvinnor om denna malignitet och hur man instruerar kvinnor i utförandet av självinsamlade prover. Byhövdingar, byäldste, kvinnor som anses vara samhällsledare och ledare för de lokala kyrkorna har kontaktats av rådgivaren och studiekoordinatorn för att diskutera studiens mål, strategi och risker och fördelar; denna process kommer att upprepas innan den aktuella studien inleds. Diskussioner har fokuserat på vikten av tidig screening för livmoderhalscancer, användningen av självinsamlade prover för screening och vikten av att vaccinera barn mot HPV.

För Mål 1 kommer ytterligare 500 kenyanska kvinnor mellan 25 och 49 år (den regeringsrekommenderade åldersspannet för screening i Kenya) att rekryteras. Endast kvinnor som inte deltog i våra MDP-studier kommer att rekryteras. Kvinnor kommer att instrueras i att samla vaginala prover under samhällsmötena, och dessa självinsamlade prover kommer att lämnas till rådgivaren. Proverna kommer att testas för HR-HPV-DNA på Lancet Laboratories i Nairobi (eller på Moi University om reagens kan erhållas) med hjälp av Roche Cobas Assay. Alla kvinnor kommer att ombes att resa till Webuye Clinic för bäckenundersökning och VIA (den kenyanska standardvården). Livmoderhalsbiopsi kommer att utföras på alla HIV-smittade kvinnor och på de HIV-osmittade kvinnor med onormala VIA-undersökningar. Resultaten kommer att analyseras för att bestämma känsligheten, specificiteten, positivt prediktivt värde och negativt prediktivt värde för HR-HPV-DNA för att förutsäga biopsibekräftade livmoderhalsintraepiteliala lesioner grad 2 och 3, eller invasiv cancer (CIN2/3) i gruppen HIV-smittade kvinnor.

För Mål 2 kommer vuxna kvinnor och deras döttrar (om de har döttrar) att ombes att fylla i frågeformulär som kommer att ge data om utbildningsaspekter och övergripande acceptans av MDP och hinder relaterade till dess inledning. Detta kommer att göras efter den andra vaccindosen som kommer att administreras till flickor vid samhällsmöten. Kvinnor i Webuye-samhället har varit nöjda med självinsamling av prover som en metod för livmoderhalscancerscreening, och de flesta är villiga att låta sina döttrar vaccineras mot HPV. Det är dock viktigt att identifiera de kvinnor som inte vill delta i möten, inte vill lämna självinsamlade prover eller inte vill att deras döttrar ska vaccineras mot HPV-infektion. Dessa kvinnor kommer att spåras genom 1) register som kommer att förvärvas för alla kvinnor som deltar i samhällsmötet, 2) register om kvinnor som vägrar att delta och 3) personliga möten (hembesök) med kvinnor som tackar nej via deras telefonkontakter, genom samhällsledare som känner till deras fysiska platser.

För Mål 3 kommer ytterligare 2000 flickor, i åldrarna 9 till 14, att rekryteras och den första 9v HPV-vaccinen kommer att administreras till dessa flickor vid ett samhällsmöte. Den andra dosen av HPV-vaccinet kommer att administreras sex till tolv månader efter den första dosen vid ett efterföljande samhällsmöte. Faktorer associerade med det immunologiska svaret på 9v HPV-vaccinet kommer dessutom att studeras. För det ändamålet kommer 120 flickor att ha ett blodprov taget vid ett samhällsmöte, ungefär 24 månader efter att ha fått den andra dosen av 9v HPV-vaccinet. Varje flickas BMI kommer att bestämmas. Blodprovet kommer att analyseras för plasmaaflatoxin, antikroppstitrar mot var och en av de nio HPV-typerna som representeras i 9v-vaccinet, och för folat, järn och hemoglobin. Dessutom kommer flickor att intervjuas tillsammans med sina mödrar om specifika kostvanor.