O Projeto Mãe-Filha: um Projeto para Melhorar o Rastreio do Cancro do Colo do Útero e a Vacinação Contra o HPV no Oeste do Quénia (Merck-4)

O cancro do colo do útero é causado pelo papilomavírus humano (HPV) oncogénico, ou "de alto risco" (HR), e é a principal causa de morte relacionada com cancro entre as mulheres quenianas. Embora seja evitável, esta neoplasia ocorre frequentemente em mulheres que vivem em áreas rurais do Quénia, onde o rastreio raramente é realizado e as raparigas não são vacinadas contra o HPV. Apenas 5% das mulheres quenianas são regularmente rastreadas, e 14% alguma vez foram rastreadas, feito no Quénia por um método conhecido como Inspeção Visual com Ácido Acético (VIA). Os obstáculos a um rastreio eficaz incluem longas deslocações às clínicas, custos elevados e fatores relacionados com a VIA, como baixa sensibilidade e especificidade, a necessidade de formação dos profissionais para a VIA, variabilidade entre os prestadores na interpretação da VIA, entre outros. Além disso, embora vacinas seguras e eficazes contra o HPV estejam disponíveis desde 2006, muito poucas (<5%) raparigas quenianas foram vacinadas. Os obstáculos à vacinação incluem custos elevados, infraestrutura de distribuição deficiente, falta de educação, longas deslocações às clínicas, entre outros. Adicionalmente, estratégias baseadas em cuidados centralizados têm sido infrutíferas na prevenção do cancro do colo do útero nas mulheres quenianas.

Em 2018, foi desenvolvida uma iniciativa conhecida como Kenya Mother-Daughter Cervical Cancer Eradication Project, ou Mother-Daughter Project (MDP), na região de Webuye, no oeste do Quénia. Trabalhos iniciais do MDP demonstraram que a autocolheita de zaragatoas cervicais e a administração da vacina contra o HPV são aceitáveis e viáveis num ambiente comunitário rural. Este projeto de continuação irá estudar mais aprofundadamente a utilidade desta estratégia, elucidar as barreiras à participação e começar a fornecer informações sobre o impacto do programa.

Uma coorte adicional de 500 mulheres adultas será recrutada na iniciativa de rastreio do cancro do colo do útero para fortalecer o poder de análise do teste HR-HPV na deteção de lesões pré-malignas do colo do útero, especialmente em mulheres infetadas pelo VIH (Objetivo 1). Em segundo lugar, serão identificadas famílias que foram convidadas para o MDP mas recusaram participar, para investigar e identificar as barreiras que levaram à sua não participação no MDP (Objetivo 2). Em terceiro lugar, os esforços de vacinação serão expandidos através do recrutamento de mais 2000 raparigas, e serão examinados os fatores associados à resposta imunitária à vacinação contra o HPV entre raparigas quenianas rurais dos 9 aos 14 anos (Objetivo 3).

Este estudo de coorte prospetivo será realizado em Webuye, uma comunidade localizada na região ocidental do Quénia, no condado de Bungoma, na estrada para o Uganda. Foi utilizada uma "Estratégia de Entrada na Comunidade" para apresentar estudos anteriores e convidar mulheres para reuniões comunitárias. Uma Conselheira queniana foi formada sobre cancro do colo do útero (incluindo a causa e as formas de prevenir o cancro), como educar as mulheres sobre esta neoplasia e como instruir as mulheres na realização de zaragatoas de autocolheita. Os chefes das aldeias, os anciãos das aldeias, mulheres consideradas líderes comunitárias e líderes das igrejas locais foram contactados pela Conselheira e pela Coordenadora do Estudo para discutir os objetivos, a estratégia e os riscos e benefícios do estudo; este processo será repetido antes do início do estudo atual. As discussões centraram-se na importância do rastreio precoce do cancro do colo do útero, na utilização de zaragatoas de autocolheita para rastreio e na importância da vacinação das crianças contra o HPV.

Para o Objetivo 1, serão recrutadas mais 500 mulheres quenianas com idades entre os 25 e os 49 anos (a faixa etária recomendada pelo governo para rastreio no Quénia). Apenas mulheres que não participaram nos nossos estudos do MDP serão recrutadas. As mulheres serão instruídas na recolha de zaragatoas vaginais durante as reuniões comunitárias, e estas zaragatoas de autocolheita serão entregues à Conselheira. As zaragatoas serão testadas para ADN de HR-HPV nos Lancet Laboratories em Nairobi (ou na Universidade Moi, se os reagentes puderem ser obtidos) utilizando o ensaio Roche Cobas. Todas as mulheres serão convidadas a deslocar-se à Clínica de Webuye para exame pélvico e VIA (o padrão de cuidados queniano). Será realizada biópsia cervical em todas as mulheres infetadas pelo VIH e naquelas mulheres não infetadas pelo VIH com exames VIA anormais. Os resultados serão analisados para determinar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do ADN de HR-HPV na previsão de lesões intraepiteliais cervicais graus 2 e 3, ou cancro invasivo (CIN2/3), no grupo de mulheres infetadas pelo VIH.

Para o Objetivo 2, as mulheres adultas e as suas filhas (se tiverem filhas) serão convidadas a preencher questionários que fornecerão dados sobre aspetos educacionais e a aceitabilidade geral do MDP e os obstáculos relacionados com a sua implementação. Isto será feito após a segunda dose da vacina, que será administrada às raparigas nas reuniões comunitárias. As mulheres da comunidade de Webuye mostraram-se satisfeitas com a autocolheita de zaragatoas como método de rastreio do cancro do colo do útero, e a maioria está disposta a vacinar as suas filhas contra o HPV. No entanto, é importante identificar aquelas mulheres que não querem participar nas reuniões, não querem fornecer zaragatoas de autocolheita ou não querem vacinar as suas filhas contra a infeção por HPV. Estas mulheres serão localizadas através de 1) registos que serão obtidos para todas as mulheres que participam na reunião comunitária, 2) registos sobre mulheres que recusam participar e 3) reuniões presenciais (visitas domiciliárias) com mulheres que recusam, através dos seus contactos telefónicos, por meio de líderes comunitários que conhecem as suas localizações físicas.

Para o Objetivo 3, serão recrutadas mais 2000 raparigas, com idades entre os 9 e os 14 anos, e a primeira dose da vacina 9v contra o HPV será administrada a estas raparigas numa reunião comunitária. A segunda dose da vacina contra o HPV será administrada seis a doze meses após a primeira dose, numa reunião comunitária subsequente. Serão ainda estudados os fatores associados à resposta imunológica à vacina 9v contra o HPV. Para esse efeito, 120 raparigas terão uma amostra de sangue colhida numa reunião comunitária, aproximadamente 24 meses após receberem a segunda dose da vacina 9v contra o HPV. O IMC de cada rapariga será determinado. A amostra de sangue será analisada para aflatoxina plasmática, títulos de anticorpos para cada um dos nove tipos de HPV representados na vacina 9v, e para folato, ferro e hemoglobina. Além disso, as raparigas serão entrevistadas juntamente com as suas mães sobre hábitos alimentares específicos.