Projekt Matka-Dcera: Projekt ke zlepšení screeningu rakoviny děložního čípku a očkování proti HPV v západní Keni (Merck-4)

Rakovina děložního hrdla je způsobena onkogenními, neboli „vysoce rizikovými“ (HR) typy lidského papilomaviru (HPV) a je hlavní příčinou úmrtí na rakovinu mezi keňskými ženami. Přestože je této malignitě možné předcházet, vyskytuje se často u žen žijících ve venkovských oblastech Keni, kde se screening provádí jen zřídka a dívky nejsou proti HPV očkovány. Pravidelně je v Keni vyšetřováno pouze 5 % žen a 14 % žen bylo kdy vyšetřeno, a to metodou známou jako vizuální inspekce s kyselinou octovou (VIA). Mezi překážky účinného screeningu patří dlouhá cesta na kliniky, vysoké náklady a faktory související s VIA, jako je nízká senzitivita a specificita, nutnost školení zdravotníků pro VIA, variabilita ve vyhodnocení VIA mezi poskytovateli a další. Navíc, i když jsou od roku 2006 k dispozici bezpečné a účinné vakcíny proti HPV, bylo očkováno velmi málo (<5 %) keňských dívek. Mezi překážky očkování patří vysoké náklady, slabá infrastruktura pro distribuci, nedostatek vzdělání, dlouhá cesta na kliniky a další. Kromě toho se strategie založené na centralizované péči ukázaly jako neúspěšné v prevenci rakoviny děložního hrdla u keňských žen.

V roce 2018 byla v regionu Webuye v západní Keni vytvořena iniciativa známá jako Keňský projekt eradikace rakoviny děložního hrdla pro matky a dcery, neboli Projekt matek a dcer (MDP). Raná práce z MDP ukázala, že samoodběr stěrů z děložního hrdla a podání vakcíny proti HPV jsou v rámci venkovského komunitního prostředí přijatelné a proveditelné. Tento navazující projekt dále prozkoumá užitečnost této strategie, objasní překážky účasti a začne poskytovat informace o dopadu programu.

Do iniciativy screeningu rakoviny děložního hrdla bude zařazena další kohorta 500 dospělých žen, aby se zvýšila síla analýzy testování HR-HPV pro detekci premaligních lézí děložního hrdla, zejména u žen infikovaných HIV (Cíl 1). Za druhé, budou identifikovány rodiny, které byly do MDP pozvány, ale účast odmítly, aby se prozkoumaly a identifikovaly překážky vedoucí k jejich neúčasti v MDP (Cíl 2). Za třetí, budou rozšířeny očkovací snahy zařazením dalších 2000 dívek a budou zkoumány faktory spojené s imunitní odpovědí na očkování proti HPV u 9 až 14letých venkovských keňských dívek (Cíl 3).

Tato prospektivní kohortová studie bude provedena ve Webuye, komunitě ležící v západním regionu Keni, v okrese Bungoma na dálnici do Ugandy. K představení předchozích studií a pozvání žen na komunitní setkání byla využita „Strategie vstupu do komunity“. Keňská poradkyně byla proškolená o rakovině děložního hrdla (včetně příčin a způsobů prevence této rakoviny), o tom, jak ženy o této malignitě vzdělávat a jak je instruovat při provádění samoodběru stěrů. Poradkyně a koordinátorka studie oslovily náčelníky vesnic, starší vesnic, ženy považované za vůdkyně komunity a představitele místních církví, aby diskutovaly cíle, strategii a rizika a přínosy studie; tento proces se zopakuje před zahájením současné studie. Diskuze se zaměřily na důležitost včasného screeningu rakoviny děložního hrdla, použití samoodběru stěrů pro screening a důležitost očkování dětí proti HPV.

Pro Cíl 1 bude zařazeno dalších 500 keňských žen ve věku 25 až 49 let (vládou doporučené věkové rozmezí pro screening v Keni). Zařazeny budou pouze ženy, které se neúčastnily našich studií MDP. Ženy budou na komunitních setkáních instruovány, jak odebrat vaginální stěry, a tyto samoodběry budou předány poradkyni. Stěry budou testovány na DNA HR-HPV v laboratořích Lancet v Nairobi (nebo na Moi University, pokud budou získány reagencie) pomocí testu Roche Cobas. Všechny ženy budou požádány, aby cestovaly na kliniku ve Webuye na gynekologické vyšetření a VIA (keňský standard péče). Biopsie děložního hrdla bude provedena u všech žen infikovaných HIV a u těch žen bez infekce HIV, které mají abnormální výsledek VIA. Výsledky budou analyzovány za účelem stanovení senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty a negativní prediktivní hodnoty testu DNA HR-HPV pro predikci biopsií potvrzených lézí cervikálního intraepitelu stupně 2 a 3 nebo invazivní rakoviny (CIN2/3) ve skupině žen infikovaných HIV.

Pro Cíl 2 budou dospělé ženy a jejich dcery (pokud je mají) požádány, aby vyplnily dotazníky, které poskytnou údaje o vzdělávacích aspektech a celkové přijatelnosti MDP a překážkách souvisejících s jeho zahájením. To bude provedeno po podání druhé dávky vakcíny, která bude dívkám podána na komunitních setkáních. Ženy v komunitě Webuye byly spokojené se samoodběrem stěrů jako metodou screeningu rakoviny děložního hrdla a většina je ochotná nechat své dcery očkovat proti HPV. Je však důležité identifikovat ty ženy, které nechtějí chodit na setkání, nechtějí provádět samoodběr stěrů nebo nechtějí, aby jejich dcery byly očkovány proti infekci HPV. Tyto ženy budou vyhledány prostřednictvím 1) záznamů, které budou pořízeny pro všechny ženy účastnící se komunitního setkání, 2) záznamů o ženách, které účast odmítnou, a 3) osobního setkání (návštěv v domácnostech) s ženami, které odmítnou, prostřednictvím jejich telefonních kontaktů nebo prostřednictvím vůdců komunity, kteří znají jejich fyzickou polohu.

Pro Cíl 3 bude zařazeno dalších 2000 dívek ve věku 9 až 14 let a těmto dívkám bude na komunitním setkání podána první dávka 9valentní vakcíny proti HPV. Druhá dávka vakcíny proti HPV bude podána šest až dvanáct měsíců po první dávce na následujícím komunitním setkání. Budou dále studovány faktory spojené s imunologickou odpovědí na 9valentní vakcínu proti HPV. Za tímto účelem bude u 120 dívek odebrán vzorek krve na komunitním setkání, přibližně 24 měsíců po obdržení druhé dávky 9valentní vakcíny proti HPV. U každé dívky bude stanoven BMI. Vzorek krve bude analyzován na plazmatický aflatoxin, titry protilátek proti každému z devíti typů HPV obsažených v 9valentní vakcíně a na folát, železo a hemoglobin. Kromě toho budou dívky spolu se svými matkami dotazovány na konkrétní stravovací návyky.