Diagnostisk noggrannhet av vattenimmersionens rynktest för småfiberneuropati (WIWT-SFN)

Detta är en prospektiv, monocentrisk, observationsstudie med diagnostisk noggrannhet som syftar till att uppskatta prestandan av vattenimmersionstestet för rynkbildning (WIWT) för att identifiera småfiberneuropati (SFN) hos vuxna som utvärderas av en neuromuskulär avdelning. Den sammansatta referensstandarden är en specialistklinisk bedömning som överensstämmer med SFN tillsammans med avvikelse på minst en validerad klinisk skala (Utah Early Neuropathy Scale [UENS] eller modifierad Toronto Clinical Neuropathy Score [mTCNS]). Kvantitativ sensorisk testning (QST) och sympatisk hudrespons (SSR) erhålls som jämförande tester men ingår inte i referensstandarden. Studien följer STARD-principerna för forskning om diagnostisk noggrannhet och använder fördefinierade arbetsrutiner för testutförande, datainsamling och analys.

Studiemiljö och arbetsflöde Deltagarna utvärderas på neuromuskulära kliniken på ett tredje linjens sjukhus. Studien använder ett endast baslinje-design: alla index- och jämförande tester slutförs samma dag när det är möjligt. En separat reliabilitetssession för bildpoängsättning sker 48 timmar till 7 dagar senare utan ytterligare patientbesök. Det övergripande arbetsflödet är: (1) bekräfta behörighet och få samtycke; (2) slutför standardiserad neurologisk undersökning och kliniska skalor; (3) utför eller verifiera QST och SSR (oavsett resultat); (4) utför WIWT; (5) ta standardiserade fingertoppsfotografier; (6) oberoende poängsättning av bilder av utbildade bedömare; (7) datainmatning och validering; (8) statistisk analys enligt den förutbestämda planen.

Referensstandard (sammansatt) Referensstandarden integrerar den behandlande neuromuskulära specialistens bedömning (anamnes och undersökning) med minst en avvikande klinisk skala bland UENS eller mTCNS med hjälp av deras publicerade poängsättningsregler. Skalorna administreras enligt sina manualer av personal utbildad i testinstruktioner och poängsättningskonventioner. Referensstandardklassificeringen (SFN vs ingen SFN) registreras i ett dedikerat bedömningsformulär. Testoperatörer för WIWT, QST och SSR har inte tillgång till referensklassificeringen vid testtillfället.

Indextest: WIWT-teknisk utförande Deltagarna sitter upprätt. Båda händerna doppas, åtminstone till den distala interfalangeala vecket, i vatten i 15 minuter. Före immersion verifieras att huden är ren och helt torr. Händerna hålls avslappnade (neutralt fingerställning) och fingertopparna får inte trycka mot behållarytor. Eftersom ett termostatiskt kontrollerat bad inte finns tillgängligt börjar immersion vid 43-44 °C med förväntad passiv kylning på cirka 2 °C var 5:e minut, med målet att sluttemperaturen ska vara cirka 37-38 °C. Vattentemperaturen mäts med servicetermometern vid 0, 5, 10 och 15 minuter för att bekräfta det avsedda intervallet. Inget vatten tillsätts eller byts ut under immersion. En kalibrerad stoppur används för att tidsbestämma proceduren. Vid slutförande torkas händerna försiktigt och standardiserade fotografier tas av de palmara distala falangerna på fingrarna 2-5 på båda händerna. Miljöförhållandena hålls stabila (inomhusrum, typisk omgivningstemperatur, indirekt belysning) och registreras på källformuläret.

Bildförvärv och standardisering Fotografier tas med klinikens digitalkamera eller smartphone enligt en fast mall: (a) avstånd cirka 20-25 cm från fingertopparna; (b) kameran är vinkelrät mot palmara ytan för att minimera parallax; (c) neutral, diffus belysning som undviker hårda skuggor; (d) inkludering av en 1-cm skalmarkör inom ramen; (e) fokuslås på distala dynan på varje fingertopp. Råbilder granskas omedelbart för rörelseoskärpa eller ramfel och upprepas vid behov innan deltagaren lämnar. Bilder lagras som högupplösta JPEG eller HEIC (≥8 MP), överförs till den säkra institutionella enheten och döps automatiskt om enligt en deterministisk konvention (StudyID_Hand_Side_Digit_Timepoint.ext). Inga patientidentifierare förekommer i filnamn eller bildinnehåll.

Poängsättningsrubrik och bedömarutbildning Rynkbildning graderas på en 0-4 ordinalskala för fingrarna 2-5 på varje hand av utbildade bedömare som inte är involverade i den kliniska referensbedömningen och som är ömsesidigt blindade för QST/SSR-resultat. Bedömare genomgår en kort utbildning med hjälp av en kuraterad uppsättning exempelfotografier med konsensusetiketter, följt av en kalibreringsövning (≥20 bilder) med feedback tills förutbestämda överensstämmelsetrösklar uppnås. För varje deltagare beräknas per-hand-summan och en bilateral summasumma härleds; den bilaterala klassificeringströskeln använder den förutbestämda regeln (onormalt < 24; normalt ≥ 24). För reliabilitetsunderstudien poängsätter fyra bedömare alla bilder två gånger oberoende, med 48 timmars till 7 dagars mellanrum, där den andra sessionen presenteras i slumpmässig ordning för att minska återkallelse. Bilduppsättningen som används för den andra sessionen är identisk med den första och innehåller inga nya fotografier.

Jämförande tester (QST och SSR) QST inkluderar termiska detektionströsklar och vibrationströsklar mätta med klinikens standardutrustning enligt tillverkarens instruktioner och lokala laboratorie-SOP:er, med dagliga enhetskontroller dokumenterade i loggboken. SSR registreras från palmara elektroder med standardfilterinställningar och svepparametrar; amplitud och latens extraheras enligt laboratoriekonventioner. Operatörer av QST och SSR är oberoende från WIWT-teamet och har inte tillgång till WIWT-fotografier eller poäng.

Biasbegränsning och blindning För att begränsa gransknings- och inkluderingsbias definieras referensstandarden a priori och inkluderar inte WIWT-, QST- eller SSR-resultat. WIWT-undersökaren är blindad för referensklassificeringen och för QST/SSR-avläsningar; QST- och SSR-operatörer är blindade för varandra och för WIWT; bildbedömare får endast kodade bilduppsättningar utan metadata. Ordningen för WIWT kontra QST/SSR är inte fast och registreras för att undersöka potentiella ordningseffekter. All analyskod och beslutsregler (för exkluderingar, oavgjorda situationer och outlierhantering) är förutbestämda.

Datainsamling och hantering Data samlas in på pappersbaserade fallrapportformulär (CRF) och transkriberas till en REDCap-liknande elektronisk databas som finns på institutionsservern med användarautentisering, rollbaserad åtkomst och fullständiga granskningsspår. Dubbeldatainmatning tillämpas på primära variabler (referensklassificering, WIWT summasumma, UENS/mTCNS-totalt); avvikelser löses av en tredje granskare med hjälp av källdokumenten. Automatiserade datavalideringsregler kontrollerar intervall (till exempel temperaturvärden vid 0/5/10/15 minuter, testlängd = 15 ± 1 min, poängintervall 0-4 per finger), intern konsistens (till exempel bilateral summa lika med summan av komponentfingrar) och logiska begränsningar (till exempel ingen saknad både "starttemperatur" och "sluttemperatur"). En datamordbok definierar variabelnamn, format, tillåtna koder, härledningar och redigeringskontroller. Versionshantering hanteras på databasnivå; alla ändringar efter databaslåsning kräver ändringskontrollgodkännande och genererar en granskningspost.

Motivering för urvalsstorlek Den planerade urvalsstorleken är cirka 30 deltagare, vald för att ge acceptabel precision för sensitivitets- och specificitetsuppskattningar under troliga driftskarakteristika (till exempel sensitivitet ~0,80 och specificitet ~0,70) med tvåsidiga 95% konfidensintervall på cirka ±0,10 under förväntad fallblandning. Den slutliga urvalsstorleken tar också hänsyn till reliabilitetsunderstudien, vilket säkerställer att antalet bilder och bedömare ger tillräcklig precision för intraklasskorrelationskoefficienter (ICC) med konfidensintervallbredder ≤0,15 under förväntade varianskomponenter.

Översikt över statistisk analys Analyserna är förutbestämda. För den primära diagnostiska noggrannhetsanalysen utvärderas WIWT mot den sammansatta referensstandarden. Sensitivitet, specificitet och deras exakta eller 95% konfidensintervall rapporteras vid den förutbestämda bilaterala summatröskeln. ROC-analys behandlar den bilaterala summade WIWT-poängen som en kontinuerlig prediktor; AUC och 95% CI beräknas med icke-parametriska metoder. Positiva och negativa prediktiva värden rapporteras vid den observerade prevalensen. Interbedömarreliabilitet för den bilaterala summade poängen använder en tvåvägs slumpmässig effekt, absolut överensstämmelse ICC [ICC(2,1)], och intra-bedömarreliabilitet använder en tvåvägs blandad effekt ICC [ICC(3,1)] med 95% konfidensintervall härledda från ANOVA-varianskomponenter; sekundära reliabilitetsmått (vägd kappa för ordinalskala per finger) kan rapporteras deskriptivt. Förutbestämda sensitivitetsanalyser inkluderar: (a) uteslutning av protokollavvikande WIWT-körningar (temperatur-/tidsavvikelser); (b) alternativa temperaturfönsterdefinitioner; och (c) alternativa klassificeringsskärpunkter som utforskas deskriptivt utan att omdefiniera den primära analysen. Ingen hypotesprövning för mellantestskillnader krävs för det primära målet; om den utförs kommer jämförelser av AUC:er att använda DeLongs metod.

Datastyring, konfidentialitet och arkivering Alla studiedata avidentifieras vid lagringstillfället; länkningsfiler som mappar StudyID till personliga identifierare finns i en separat begränsad katalog som endast är tillgänglig för det kliniska teamet. Fotografier innehåller inte ansikten eller unika märken utöver fingertoppshuden; ringar och nagellack tas bort när det är möjligt. Data behålls under den period som krävs av institutionspolicy och lokala föreskrifter. Åtkomst till den slutliga analytiska datasetet och koden är begränsad till analysgruppen; förfrågningar om avidentifierade data efter publicering följer datautbytesuttalandet som anges annorstädes i registret.

Riskbedömning och säkerhetsrapportering WIWT, QST och SSR är icke-invasiva procedurer med minimal risk (främst tillfälligt obehag eller hudmackeration). Biverkningar relaterade till testning förväntas vara sällsynta och milda; alla oväntade händelser som är tidsrelaterade till testutförande dokumenteras i källformulären och rapporteras enligt institutionspolicy. Studien använder inte ett formellt datagranskningsutskott med tanke på dess minimala risk, icke-interventionella design.

Studietidslinje Rekrytering pågår. Baslinjetestning och bildförvärv sker på anmälningsdagen; reliabilitetspoängsättning sker inom 48 timmar till 7 dagar. Databaslåsning är planerad kort efter det förväntade primära slutförandedatumet. Registret kommer att uppdateras när större milstolpar nås (till exempel ändringar i rekryteringsmål, slutförandedatum eller analysplan).