Precisión diagnóstica de la prueba de arrugas por inmersión en agua para la neuropatía de fibras pequeñas (WIWT-SFN)

Este es un estudio de diagnóstico de precisión, prospectivo, unicéntrico y observacional diseñado para estimar el rendimiento de la Prueba de Arrugas por Inmersión en Agua (WIWT) para identificar la neuropatía de fibras finas (SFN) en adultos evaluados por un departamento neuromuscular.
El estándar de referencia compuesto es una evaluación clínica especializada consistente con SFN junto con anomalía en al menos una escala clínica validada (Escala de Neuropatía Temprana de Utah [UENS] o Escala Clínica de Neuropatía de Toronto modificada [mTCNS]).
Las pruebas de comparación obtenidas son la Prueba Sensorial Cuantitativa (QST) y la Respuesta Simpática Cutánea (SSR), pero no forman parte del estándar de referencia.
El estudio se adhiere a los principios STARD para investigación de precisión diagnóstica y utiliza procedimientos operativos predefinidos para la ejecución de pruebas, captura de datos y análisis.

Entorno y flujo de trabajo del estudio Los participantes son evaluados en la clínica neuromuscular de un hospital terciario.
El estudio utiliza un diseño de solo línea base: todas las pruebas índice y de comparación se completan el mismo día siempre que sea factible.
Una sesión de fiabilidad separada para la puntuación de imágenes ocurre de 48 horas a 7 días después sin visitas adicionales del paciente.
El flujo de trabajo general es: (1) confirmar elegibilidad y obtener consentimiento; (2) completar examen neurológico estandarizado y escalas clínicas; (3) realizar o verificar QST y SSR (independientemente de los resultados); (4) realizar WIWT; (5) adquirir fotografías estandarizadas de las yemas de los dedos; (6) puntuación independiente de imágenes por evaluadores capacitados; (7) entrada y validación de datos; (8) análisis estadístico según el plan preespecificado.

Estándar de referencia (compuesto) El estándar de referencia integra el juicio del especialista neuromuscular tratante (historia y examen) con al menos una escala clínica anormal entre UENS o mTCNS utilizando sus reglas de puntuación publicadas.
Las escalas se administran según sus manuales por personal capacitado en instrucciones de prueba y convenciones de puntuación.
La clasificación del estándar de referencia (SFN vs no SFN) se registra en un formulario de adjudicación dedicado.
Los operadores de prueba para WIWT, QST y SSR no tienen acceso a la clasificación de referencia en el momento de la prueba.

Prueba índice: WIWT-conducta técnica Los participantes están sentados erguidos.
Ambas manos se sumergen, al menos hasta el pliegue interfalángico distal, en agua durante 15 minutos.
Antes de la inmersión, se verifica que la piel esté limpia y completamente seca.
Las manos se mantienen relajadas (postura neutral de los dedos) y las yemas de los dedos no deben presionar contra las superficies del recipiente.
Dado que no se dispone de un baño termostáticamente controlado, la inmersión comienza a 43-44 °C con un enfriamiento pasivo esperado de aproximadamente 2 °C cada 5 minutos, apuntando a una temperatura final de aproximadamente 37-38 °C.
La temperatura del agua se mide con el termómetro de servicio a los 0, 5, 10 y 15 minutos para confirmar el rango previsto.
No se añade ni reemplaza agua durante la inmersión.
Se utiliza un cronómetro calibrado para cronometrar el procedimiento.
Al finalizar, las manos se secan suavemente con palmadas y se obtienen fotografías estandarizadas de las falanges distales palmares de los dedos 2-5 de ambas manos.
Las condiciones ambientales se mantienen estables (habitación interior, temperatura ambiente típica, iluminación indirecta) y se registran en el formulario fuente.

Adquisición y estandarización de imágenes Las fotografías se toman con la cámara digital o el teléfono inteligente de la clínica siguiendo una plantilla fija: (a) distancia aproximadamente 20-25 cm de las yemas de los dedos; (b) cámara alineada perpendicularmente a la superficie palmar para minimizar el paralaje; (c) iluminación neutra y difusa evitando sombras duras; (d) inclusión de un marcador de escala de 1 cm dentro del marco; (e) enfoque bloqueado en la almohadilla distal de cada yema del dedo.
Las imágenes sin procesar se revisan inmediatamente para detectar desenfoque por movimiento o errores de encuadre y se repiten si es necesario antes de que el participante se vaya.
Las imágenes se almacenan como JPEG o HEIC de alta resolución (≥8 MP), se transfieren a la unidad institucional segura y se renombran automáticamente mediante una convención determinista (StudyID_Hand_Side_Digit_Timepoint.ext).
No aparecen identificadores de pacientes en los nombres de archivo o contenido de las imágenes.

Rúbrica de puntuación y capacitación de evaluadores La aparición de arrugas se califica en una escala ordinal de 0-4 para los dedos 2-5 de cada mano por evaluadores capacitados que no participan en la evaluación clínica de referencia y están cegados mutuamente a los resultados de QST/SSR.
Los evaluadores completan una capacitación breve utilizando un conjunto curado de fotografías de ejemplo con etiquetas consensuadas, seguido de un ejercicio de calibración (≥20 imágenes) con retroalimentación hasta que se alcanzan los umbrales de acuerdo predefinidos.
Para cada participante, se calculan las sumas por mano y se deriva una puntuación sumada bilateral; el umbral de clasificación bilateral utiliza la regla preespecificada (anormal < 24; normal ≥ 24).
Para el subestudio de fiabilidad, cuatro evaluadores puntúan independientemente todas las imágenes dos veces, separadas por 48 horas a 7 días, con la segunda sesión presentada en un orden aleatorizado para reducir el recuerdo.
El conjunto de imágenes utilizado para la segunda sesión es idéntico al primero y no contiene fotografías nuevas.

Pruebas de comparación (QST y SSR) QST incluye umbrales de detección térmica y umbrales de vibración medidos con el equipo estándar de la clínica siguiendo las instrucciones del fabricante y los SOPs del laboratorio local, con controles diarios del dispositivo documentados en el libro de registro.
SSR se registra desde electrodos palmares con configuraciones de filtro estándar y parámetros de barrido; la amplitud y latencia se extraen según las convenciones del laboratorio.
Los operadores de QST y SSR son independientes del equipo WIWT y no acceden a las fotografías o puntuaciones de WIWT.

Mitigación de sesgos y cegamiento Para limitar los sesgos de revisión e incorporación, el estándar de referencia se define a priori y no incluye resultados de WIWT, QST o SSR.
El examinador de WIWT está enmascarado a la clasificación de referencia y a las lecturas de QST/SSR; los operadores de QST y SSR están enmascarados entre sí y a WIWT; los evaluadores de imágenes reciben solo conjuntos de imágenes codificados sin metadatos.
El orden de WIWT versus QST/SSR no es fijo y se registra para explorar posibles efectos de orden.
Todos los códigos de análisis y reglas de decisión (para exclusiones, manejo de empates y gestión de valores atípicos) están preespecificados.

Recolección y gestión de datos Los datos se capturan en formularios de informe de casos (CRFs) en papel y se transcriben a una base de datos electrónica similar a REDCap alojada en el servidor institucional con autenticación de usuario, acceso basado en roles y seguimiento de auditoría completo.
Se aplica entrada doble de datos a las variables primarias (clasificación de referencia, puntuación sumada de WIWT, totales de UENS/mTCNS); las discrepancias se resuelven por un tercer revisor utilizando los documentos fuente.
Las reglas de validación de datos automatizadas verifican rangos (por ejemplo, valores de temperatura a los 0/5/10/15 minutos, duración de la prueba = 15 ± 1 min, rangos de puntuación 0-4 por dígito), consistencia interna (por ejemplo, suma bilateral igual a la suma de los dígitos componentes) y restricciones lógicas (por ejemplo, no faltan tanto "temperatura inicial" como "temperatura final").
Un diccionario de datos define nombres de variables, formatos, códigos permitidos, derivaciones y controles de edición.
El control de versiones se maneja a nivel de base de datos; todos los cambios después del bloqueo de la base de datos requieren aprobación de control de cambios y generan una entrada de auditoría.

Justificación del tamaño de muestra El tamaño de muestra planificado es de aproximadamente 30 participantes, seleccionado para proporcionar una precisión aceptable para las estimaciones de sensibilidad y especificidad bajo características operativas plausibles (por ejemplo, sensibilidad ~0.80 y especificidad ~0.70) con intervalos de confianza del 95% bilaterales de aproximadamente ±0.10 bajo la mezcla de casos anticipada.
El tamaño de muestra final también acomoda el subestudio de fiabilidad, asegurando que el número de imágenes y evaluadores proporcione una precisión adecuada para los coeficientes de correlación intraclase (ICCs) con anchos de intervalo de confianza ≤0.15 bajo los componentes de varianza esperados.

Resumen del análisis estadístico Los análisis están preespecificados.
Para el análisis primario de precisión diagnóstica, WIWT se evalúa contra el estándar de referencia compuesto.
La sensibilidad, especificidad y sus intervalos de confianza exactos o del 95% se reportan en el umbral de suma bilateral preespecificado.
El análisis ROC trata la puntuación sumada bilateral de WIWT como un predictor continuo; el AUC y el IC del 95% se calculan utilizando métodos no paramétricos.
Los valores predictivos positivos y negativos se reportan en la prevalencia observada.
La fiabilidad interevaluador para la puntuación sumada bilateral utiliza un ICC de efectos aleatorios bidireccional, acuerdo absoluto [ICC(2,1)], y la fiabilidad intraevaluador utiliza un ICC de efectos mixtos bidireccional [ICC(3,1)] con intervalos de confianza del 95% derivados de los componentes de varianza de ANOVA; las métricas de fiabilidad secundarias (kappa ponderado para calificaciones ordinales por dígito) pueden reportarse descriptivamente.
Los análisis de sensibilidad preespecificados incluyen: (a) exclusión de ejecuciones de WIWT con desviaciones del protocolo (desviaciones de temperatura/tiempo); (b) definiciones alternativas de ventana de temperatura; y (c) puntos de corte de clasificación alternativos explorados descriptivamente sin redefinir el análisis primario.
No se requiere prueba de hipótesis para diferencias entre pruebas para el objetivo primario; si se realiza, las comparaciones de AUCs utilizarán el método de DeLong.

Gobernanza de datos, confidencialidad y archivo Todos los datos del estudio se desidentifican en el punto de almacenamiento; los archivos de vinculación que mapean StudyID a identificadores personales residen en un directorio restringido separado accesible solo para el equipo clínico.
Las fotografías no contienen rostros ni marcas únicas más allá de la piel de las yemas de los dedos; los anillos y el esmalte de uñas se eliminan cuando es posible.
Los datos se retienen durante el período requerido por la política institucional y las regulaciones locales.
El acceso al conjunto de datos analíticos finales y al código está restringido al equipo de análisis; las solicitudes de datos desidentificados después de la publicación siguen la declaración de intercambio de datos ingresada en otra parte del registro.

Evaluación de riesgos y notificación de seguridad WIWT, QST y SSR son procedimientos no invasivos con riesgo mínimo (principalmente malestar transitorio o maceración de la piel).
Se espera que los eventos adversos relacionados con las pruebas sean raros y leves; cualquier evento inesperado temporalmente relacionado con la ejecución de la prueba se documenta en los formularios fuente y se reporta según la política institucional.
El estudio no utiliza un comité de monitoreo de datos formal dada su naturaleza de riesgo mínimo y diseño no intervencional.

Cronograma del estudio El reclutamiento está en curso.
Las pruebas de línea base y la adquisición de imágenes ocurren el día de la inscripción; la puntuación de fiabilidad ocurre dentro de 48 horas a 7 días.
El bloqueo de la base de datos está planificado poco después de la fecha de finalización primaria anticipada.
El registro se actualizará a medida que se alcancen hitos importantes (por ejemplo, cambios en el objetivo de inscripción, fechas de finalización o plan de análisis).